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急性肺栓塞常用危险分层评估研究进展 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）发病率呈上升趋势，但其临床表现缺乏特异性，临床医师很难仅根据症状或体征评估APE严重程度，而早期危险分层是APE临床处理的关键步骤，关系到下一步临床决策。APE危险分层评分作为一种决策工具，通过临床、实验室或影像学等参数综合预测以确定出现既定终点事件的可能性以指导治疗。我国肺栓塞注册登记研究（CURES）结果显示，使用优化基于危险分层的APE诊治策略可显著降低住院患者病死率，其与临床的相关性已得到有效证实。本文就近年临床应用较广泛的APE危险分层评估工具综述如下。 一、常用APE危险分层评估量表 1. 2019年欧洲心脏病学会APE诊断和管理指南：2019年，欧洲心脏病学会（European society of cardiology，ESC）更新了APE诊断和管理指南，推荐应用APE严重程度评估表（以下简称2019年ESC指南评估表，表1），该表能有效评估患者死亡风险，且更加强调右心室功能障碍（right ventricular dysfunction，RVD）的预后价值。2019年ESC指南评估表相较于2014年ESC指南评估表在中等风险分层方面有所改善。Moor等对血压正常的老年APE患者研究发现，2019年ESC指南评估表将21%的中低危、低危患者重分类为中高危，分层更为准确。此外，该表更加重视RVD的预后价值，建议即使在血流动力学稳定的情况下仍需经胸壁超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）或肺血管造影（computed tomography pulmonary angiogram，CTPA）确诊无RVD后方可评估为低危。但该建议尚存争议，目前已有研究发现，常用以评估RVD的参数比如右心室/左心室≥1与病死率无显著相关（P=0.908）。并且，2019年ESC指南评估表在全因死亡预测能力方面改善不大[受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC值）分别为0.636和0.715，P0.05]。总体看来，2019年ESC指南评估表对全因死亡预测效能提升不明显，且需更多研究明确系统性RVD评估能否给患者带来更大收益。 表1?2019年ESC指南APE严重程度评估表 早期死亡风险 风险参数 血流动力学不稳定 PE严重程度的临床参数和（或）合并PESI分层Ⅲ~Ⅴ或sPESI≥1 经TTE/CTPA诊断的右心室功能障碍 心脏肌钙蛋白水平升高 高危 + + + + 中高危 - + + + 中低危 - + 任意一个阳性 低危 - - - 可选评估；如评估，结果阴性 注：PESI：肺栓塞严重度指数；sPESI：简化肺栓塞严重度指数；TTE：经胸壁超声心动图；CTPA：肺血管造影 2. 2018版中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南危险分层评估量表：2018版中国指南推荐的危险分层评估量表（以下简称2018版中国指南危险分层评估表，表2）较为客观且简便易行，但自指南发布以来，对其效能验证较少，仍需大样本、多中心临床数据验证。在一项小样本研究中，该评估表评估30 d病死率预后AUC仅为0.491，劣于同时进行验证的PESI及sPESI（AUC均为0.650）。目前，对2018版中国指南危险分层评估表的评价有待进一步验证，尚缺乏大型队列研究比较2018版中国指南危险分层评估表与2019年ESC指南评估表对中国人群的预后分层效能。 表2?2018版中国指南危险分层评估量表 危险分层 休克或低血压 影像学（右心室功能不全） 实验室指标（心脏生物学标志物升高） 高危 + + +/- 中高危 - + + 中低危 - +/- -/+ 低危 - - - 二、常用APE危险分层评估工具 1. 肺栓塞严重程度指数（pulmonary embolism severity index，PESI）：PESI [年龄、男性、癌症、心力衰竭、慢性肺疾病、心率≥110次/min、收缩压100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸频率?30次/min、体温36 ℃、意识状态改变、动脉血氧饱和度90%]相关数据来源于一项针对住院患者的大样本、回顾性研究，将患者分为5个死亡风险依次增加的类别，该评分预测预后效能稳定，但计算项目繁多。PESI对30 d死亡预测在建模组、内外部验证组中能力几乎相同，提示较好的评估准确性。一项结合阿根廷75个中心的前瞻性研究结果显示，PESI对30 d死亡的预测能力相对较好，AUC为0.76。虽然PESI在2014年及2019年ESC指南评估表中均被采用为危险分层评估参数之一，但其预后效能略劣于2019年ESC指南评估量表：新加坡一项回顾性研究结果显示，PESI与2019年ESC指南评估表对全因