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老年人多重用药处方精简 老年人通常患有多种疾病，需要更多药物治疗。目前，国际上将服用≥5种药物称为多重用药。美国3 500名老年社区患者中29%服用5种以上药物，约1/3患者存在无指征用药。我国老年人平均患有6种疾病，平均用药9.1种，多者达36种。由于老年人生理功能发生改变，药动学和药效学也发生改变，过多的药物可导致药物不良反应与药物不良事件，增加急诊就诊和死亡风险。我国蹇在金和王翼提出应对老年人多重用药做减法，处方精简是老年人多重用药干预的有效手段。本文对处方精简进行简要概述，并介绍目前常用的处方精简工具。 一、老年多重用药患者处方精简干预现状和存在的问题 处方精简是指在医疗保健人员的监督下，结合患者医疗状况、当前的功能和个人偏好，在发现现有或具有潜在危害超过现有或潜在受益的情况下，识别和减少或停用药物的系统过程。处方精简不仅要考虑每一种药物的相关风险，还应考虑由于药动学和药效学相互作用而导致多种药物累积的风险。处方精简不是否认患者的有效治疗，而是一个权衡利弊的系统性过程。 2008年，Bain等将停用药物纳入处方过程。临床医生在患者就诊时对其进行包括病史回顾、体格检查和药物审查的全面评估，根据评估结果决定新药启用、用药方案更改、继续治疗以及药物停用。Mckean等对50名住院老年共病患者的186种常用药进行处方精简干预，精简指征从以下几个方面考虑：缺乏有效的持续使用适应证、在患者的剩余寿命中几乎无获益、危害风险大于潜在获益、对症状持续或症状缓解无影响、或患者及护理人员不接受；涉及的药物类别为他汀类、抑酸剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和抗血小板药物。Rodríguez-Pérez等使用德尔菲法结合循证证据制定了慢性病患者处方精简标准，确定27种/类药物的处方精简条件和流程，以及精简后可监测的指标。Scott等的团队研制了以处方精简为主的药物优化方法，不仅涉及精简潜在不适当用药，还增加了治疗不足的情况，随后其对12名精神病患者进行病例匹配对照研究，干预组平均用药数量显著下降。处方精简目前面临来自处方者、患者和系统因素的阻碍，大多医生对自身处方的能力很有信心，超过三分之一的医生因缺乏停药的有效证据对处方精简表示担忧。2019年加拿大一项针对489名对象的研究中，86%的受访者有意愿进行处方精简，最终只有41%成功。患者自身状态、药物使用偏好、与医护人员的有效沟通均会影响处方精简成功与否。 二、处方精简基本流程 2015年，Scott等提出了处方精简流程，见表1：(1)明确患者使用药物及用药原因；(2)根据患者用药风险决定处方精简干预强度；(3)评估药物处方精简可行性；(4)确定处方精简药物优先级(图1)；(5)实施处方精简方案并监测。紧接着，Reeve等团队着眼患者对药物的需求意见，总结出以患者为中心的处方精简五步法：第1步：获得完整的用药史；第2步：确定潜在不适当用药；第3步：确定是否可以停药并确定停药顺序；第4步：计划并实施精简方案；第5步：监测、支持并记录。 表1?处方精简流程 关键步骤 详细过程 1.明确患者近期使用的所有药物及用药原因 ·要求患者(和照护者)将所有药物(处方药、补充剂和替代药物以及非处方药)带至咨询处 ·询问患者(以非判断性的方式)是否服用常规处方药，以及不服用的原因(如价格昂贵、出现不良反应) 2.根据患者药物风险决定处方精简干预强度 评估风险： ·药物因素：药物数量(最重要的单个预测因子)、使用高风险药物、曾出现过药物不良反应 ·患者因素：年龄 80岁、认知障碍、多种合并症、药物滥用、多处方、依从性不佳 3.确定处方精简的药物，包括： ·识别处方药：对疾病诊断存疑，或症状高度不典型的治疗药物；对于诊断确切，但疗效无获益；连续用药后或一定年龄后使用无获益 ·无有效指征 ·用以缓解或抵消其他药物不良反应的药物 ·处方级联药物 ·追溯不适当药物或有耐受性更强的替代药物 ·实际或潜在危害明显超过潜在利益 ·老年患者应避免使用的药物 ·疾病和/或症状控制无效或症状已缓解 ·确定特定患者的禁忌药物 ·预防性药物不能使患者在剩余寿命中获益 ·确定具有典型不良反应的药物 ·带来不可承受的负担 ·自限性疾病、轻度、间歇性或适宜非药物干预(如饮食改变、饮酒)，可考虑停止药物 ·确定在患者剩余寿命中无获益(并可能造成伤害)的药物 ·确定有负担的药物(如吞咽大片剂困难、自付费用、有定期监测要求) 4.确定处方精简药物优先级 确定停药顺序可取决于以下3点： ·危害最大，利益最小； ·最容易停的药物，即停药反应或疾病反弹的可能性最低； ·患者停药意愿最强的药物(以接受对其他药物进行处方精简) 建议将药物从高危害-低获益至低危害-高获益进行分级，并按顺序停用 5.实施并监测精简方案 ·向患者解释并同意管理计划 ·一次精