食管内异物并消化道出血患儿的护理方案设计.pdfVIP

食管内异物并消化道出血患儿的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：刘** 性别： 男 年龄： 1 岁 10 月 职业：无 民族： 汉族 籍贯： 湖南耒阳市 文化程度：无 婚姻状况：未婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省耒阳市*** 联系人：李** 与患者关系：母子 联系电话 138**99**** 入院时间：2020 年 11 月 19 日 15：40 记录时间：2020 年 11 月 19 日 15：50 2. 简要病史 患儿发热和纳差 6 天，黑便 2 天，呕血 1 天。家长代诉患儿于 6 天前无明 显诱因开始出现发热，最高体温 38.6C， 伴流清涕，量不多，同时患儿出现少 食、拒食，偶尔进食流质。在当地诊所予 “输液”5 天(具体不详)，4 天前患儿 出现黑便，量中，稀糊状，每天 1 次，共解 2 天，近两天未解大便，今日患儿 突然出现呕血，为鲜红色血，有血凝块，量较多。立即入耒阳市人民医院予 “立止血、维生素 K1”止血，西咪替丁护胃，输同型去白细胞悬浮红细胞 1U 及补液等对症治疗，患儿入院前后共呕血 6 次，约 200ml。家属为求进步治疗 来我院就诊， 以 “黑便、呕血查因” 入院。自患儿患病起，精神、食欲、睡 眠状态良好，小便无异常，体重正常。 既往体质一般， 否认肝炎、结核、手足口病等传染病史及接触史，无外 伤、手术史，预防接种按序进行，未发现过敏史，以往没有输血及血制品。既 往用药史不清楚。 个人史 :系 CSP3，孕足月于 2018 年 12 月 a1 日经顺产分娩，出生体重 4.3R,，否认室息、缺氧、黄痘”史。母孕期无特殊病史，Apger 评分不详，无 毒物及疫水接触史，出生后混合喂养，3 月能抬头，6 月能独坐，1 岁能独走， 生长发育同正常同龄儿童。 3.入院体查及辅助检查 T: 37.5C P: 132 次/分 R: 32 次/分 Wt:14Kg Bp: 85/49mmHg;发育正常， 营养一般，神清，精神、反应可。全身未见明显皮疹及出血点，无阳性体征， 头颅大小形态无异常。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，颈软，气 管居中，无脓性分泌物及疤疹，呼吸平稳，呼吸三凹征阴性，双肺呼吸音粗， 无哆音，无胸膜摩擦音。心音有力，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳 痛，未见胃肠型及蠕动波，未扪及包块，肝脾肋下未打及，移动性浊音阴性， 肠呜音可。肛门及外生殖器无明显异常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力 可，肢端暖 CRT1s。血常规:血红蛋白:91g/L,大便常规：(+)性，食管 CT，中性 细胞比率:74.5%血小板:458X10 9/L,红细胞:3.27X 1012/L,白细胞:14.54X 10^9/L;凝血功能大致正常。 4.入院诊断 (1)食管内异物 (2)消化道出血 (3)支气管肺炎 二、护理评估 入院护理评估单 三、护理计划单 姓名：刘** 性别：男 年龄：1 岁 科别：儿科重症监护室 床号：7001 住 院号 护理效果评价 日期 护理问 预期目 护 理 措 施 部分 未 签名 时间 题 标 日期时 解 解决 解 间 决 决 11-19 有 体 液患 儿 体1. 维持正常的体