等级医院评审迎评策略及创建程序教材.pptVIP

五、评审结论的表达及不合格对医院的影响 表述方式 标准条款的性质结果 Ａ-优秀 国际先进要求，有持续改进的效果 Ｂ-良好 国内先进要求，有监管的效果 Ｃ-合格 国家的基本要求，有机制且能有效执行， 要90·100％达到 Ｄ-不合格 低于国家标准；仅有制度或规章或流程， 未执行 Ｅ-不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批 准的项目 评审条款结果判定方法 第二十九页，共六十五页。 五、评审结论的表达及不合格对医院的影响 二（三）级医院评审等级结果： 项目类别 第一章至第六章基本标准 其中，48（ 33）项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 48 （ 33 ）项带“★”的为“核心条款” 核心条款是为保证医院的医疗质量与患者安全，是最基本、最常用、必须做好的标准条款 第三十页，共六十五页。 章 节 条 款 核心条款（★） 三级医院 二级医院 三级医院 二级医院 三级医院 二级医院 三级医院 二级医院 第一章 坚持医院公益性（医院功能任务） 6 6 31 27 33 29 4 3 第二章 医院服务 8 8 33 37 38 48 5 3 第三章 患者安全 10 10 25 25 26 26 4 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 23 163 141 379 322 27 13 第五章 护理管理与质量持续改进 5 5 30 31 53 53 2 1 第六章 医院管理 11 11 60 60 107 105 6 7 合 计 67 63 342 321 636 583 48 33 五、评审结论的表达及不合格对医院的影响 第三十一页，共六十五页。 五、评审结论的表达及不合格对医院的影响 636 （ 583 ）款标准中，“C”要达到580 （ 525 ）个，其中“B” 要达到386 （350）个，“A” 要达129 （ 116 ）个, 共计要达到的标准为1095 （ 991 ）个条款方为合格（达标） 按达标的点共要做到4055（3950）个。 核心条款48（33）款中，“C”要达到100%即48（33）个，其中“B” 要达到70%即34（ 23 ）个，“A” 要达到20%即10（ 7 ）个, 核心条款共计要有达到的标准为92（63）个。核心条款具有“一票否决”的特性。 第三十二页，共六十五页。 五、评审结论的表达及不合格对医院的影响 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。再次评审结论分为乙等或者不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。 第三十三页，共六十五页。 六、等级医院创建程序 医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院在准备评审、接受评审过程中，应该怎么做都很关心，这包括如何做好策划、如何做好计划、如何有步骤的实施、什么时候达标、什么时候申报、什么时候评审等都要有一个总体的策划与设计 第三十四页，共六十五页。 六、等级医院创建程序 1、成立组织机构 2、基线调查 3、组织动员 4、完善各专业委员会 5、整章建制 6、制定培训计划 7、资料建档培训及贯彻落实标准 8、自评与外院模拟评价 9、申报评审 10、迎评准备 第三十五页，共六十五页。 六、等级医院创建程序 1、成立组织机构 成立医院评审领导小组，院长为组长第一责任人，明确分工、责任到人，可根据领导分工分解指标 成立等级医院评审办公室，配备专职工作人员，确定工作职责 第三十六页，共六十五页。 六、等级医院创建程序 2、基线调查 对照《评审细则》对各科室的工作现状进行了全面摸底自查，进行全面自我评估，找出差距，为创建工作提供科学依据 等级办要详细分析与总结基线调查结果，向创建工作领导小组及医院中层干部进行反馈，当时我院基线调查总的达标率仅为23.2% 第三十七页，共六十五页。 桂医附院基线调查结果 第三十八页，共六十五页。 桂医附院基线调查结果 第三十九页，共六十五页。 六、等级医院创建程序 3、组织动员 制定工作方案，管理始于计划 组织动员（启动大会）是医院评审工作的第一步，是标志着医院评审工作的全面启动，明确工作计划及正式评审时间 4、完善各专业委员会 成立医院质量与安全管理委员会，院长为主任委员，还有医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员