医院脓胸患者护理查房记录.docx

MICU护理查房记录表 科室：重症医学科一病区 2019 年3月 主持人 主查人 日期 2019-3-5 记录人 参加人员: 　 　 查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。 查房目的：1.学习并掌握脓胸的相关知识（急慢性脓胸的分期、临床表现、处理原则） 2.针对目前存在的护理问题，讨论患者病情观察要点及护理要点。 患者基本情况 姓名 A 床号 6 护理级别 特级护理 性别 男 年龄 50 入院时间 2019年2月20日 诊断 1.包裹性脓胸 2.类风湿性关节炎 入院时诊疗情况 主诉：左侧胸部胀痛伴发热咳嗽咳痰2月余 现病史：患者自诉于2月前受凉后出现发热、左侧胸部胀痛不适症状，伴咳嗽、咳痰， 痰多不易咳出，就诊于当地医院行相关检查，给予消炎、抗感染、止咳、化痰等对症治疗。患者症状好转出院。后上述症状再次出现，较前有所加重，为求进一步治疗，就诊于天水市医院行胸部CT检查示：包裹性脓胸。患者为求进一步治疗，就诊于九四零医院，行胸腔闭式引流术，引流草绿色液体约1000m1，给予消炎、抗感染、补液、营养支持等对症治疗，症状好转出院。患者自觉治疗效果不佳，前来我院就诊，门诊以“包裹性脓胸”收住入院。 既往史：无 病 情 动 态 变 化 2019年2月20日-3月2日 患者神清，精神尚可，自诉有咳嗽、咳痰，生命体征平稳，积极完善相关检查行胸部CT、电子支气管镜检查、心脏彩超、血气分析等、予以化痰、平端、抗炎等对症治疗。 2013年3月3日 患者无明显诱因出现胸闷、气短加重、咳嗽症状较前频繁、少量黄痰、心率增快。血压较前下降，氧饱和度降低至80%，给子经鼻高流量吸氧后症状未见明显缓解，转我科监护治疗、入科时患者神清，精神差，自诉气短，心电监护示：T：37．2℃，P:137次/分，R： 20次/分，Bp：82/46mmhg,SPO2:82%，查体：左侧肩间区可见一直径约3cm大小皮肤破溃，伤口辅料干燥无渗出，听诊：左侧呼吸音活动减弱，右肺呼吸活动度正常，左側触觉语颤减弱，末触及胸膜摩擦感，左肺叩诊呈实音，右诊呈清音，左呼吸音明显减弱，双肺下可闻及少量湿罗音。入科后积极完善相关检查，给予双通路吸氧，同时给子补液、抗感染等对症治疗。 异 常 化 验 值 1、肺气肿并多发肺大泡，双肺间质性改变、慢性支气管炎，右肺下叶支气管扩张，左肺多发斑片、条片影，慢性炎症多考虑，左侧胸膜肥厚、粘连并胸腔积液，积气，请结合临床。2、纵隔、双肺门及窝多发淋巴结增大。 1、肺气肿并多发肺大泡，双肺间质性改变、慢性支气管炎，右肺下叶支气管扩张，左肺多发斑片、条片影，慢性炎症多考虑，左侧胸膜肥厚、粘连并胸腔积液，积气，请结合临床。 2、纵隔、双肺门及窝多发淋巴结增大。 二、气管镜诊断： 化脓性炎症改变 三、B超：脾大、双肾皮质回声增高、左侧胸腔混合回声，考虑脓胸。 疾病知识的相关介绍 脓胸 一、定义：胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚，称为脓胸。 二、分类：1）按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸。全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔，局限脓胸是指脓液积存于肺与胸壁或橫隔或纵隔之间，或肺叶与肺叶之间，也称包裏性脓胸。 2）按病原体不同可分为非特异性脓胸和特异性脓胸。 3）按病程可分为急性脓胸和慢性脓胸。 三、临床表现 1．急性脓胸（1）症状常有胸痛、发热、呼吸急促、脉快、全身不适、食欲不振等症状。 （2）体征：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，患侧胸部语颤减弱，上胸部叩诊呈鼓音，下胸部叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。 2．慢性脓胸（1）症状：长期感染、慢性消耗，常使患者呈现慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等。 （2）体征：可见患侧胸廓下陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，纵隔心脏向患侧移位，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，严重者可有脊椎侧凸。 四、辅助检查： 实验室检查：血常规 胸穿、胸部影像学检查、胸片CT检查 五.治疗原则： 1．根据药敏选用有效抗菌素抗感染 2．排净化脓液促使肺早日