三甲医院评审科室护理需准备材料目录.docx

三甲评审科室护理需准备材料目录 护理单元基本情况 1.护理单元简介 2.护理人员名单(简表即可，详细资料查阅护理管理系统） 3.护理单元荣誉及获奖情况（包括护理单元和护士个人荣誉的列表及证书复印件，详细资料查阅护理管理系统） 4.科室护理工作年度计划和总结（2018-2020） 人员资质管理 1.护理人员资质（盒子里只留护士执业证复印件，详细资料查阅护理管理系统） 2.特殊岗位护士准入（重症医学科(含麻醉恢复室）、急诊科、手术室、产房、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心、静脉用药调配中心、内镜中心等护理单元根据护理部文件准备） 3.中医科、康复科、生殖医学科护士资质 4.健康管理师、营养师、心理咨询师等资质 制度建设 1.护理规章制度（含护理部层面和科室自己专科的，在护理管理系统查阅。纸质材料分三大块：1.2018版的制度见2018年修订的护理规章制度一书；2.护理部新修订的制度将会打包下发；3.专科制度由各科室制定，总护士长审核后打印并落实） 2.护理规范、操作流程（含护理部提供的、科室自己专科的；在护理管理系统查阅，补充专科内容，） 3.护理常规（病区根据模板制作本专科的内容，护理部审核后统一上传至护理管理系统） 4.专科指南、行业标准 注意事项：护理常规为疾病的护理常规；护理规范和操作流程是配套的，规范是根据指南和行标对护理操作的具体规范要求，流程是护理操作的步骤；操作指引适用于简单的护理操作没有繁琐的操作步骤，可选择制作操作指引，对于仪器设备的操作指引制作成卡片过塑后悬挂在仪器设备上） 护理质量安全管理 1.建立科部和病区护理质量与安全管理委员会 具体要求：(1)2020年1月之前为纸质版，2020年1月 开始为护理管理系统。(2)病区有质控小组名单，质控人员应占全科护理人员总数的30%以上。(3)有病区护理质控小组职责，质控小组成员必须熟练掌握所检查内容的质控标准，病区自查的5项质控标准应与护理部一致，自查后有分析整改记录（在质控手册体现，内容要详实）。 2.护士长手册 具体要求：(1)2020年以前的纸质版留存，2020年上线至护理管理系统。(2)护士长职责应与专科对接。(3)结合本专科疾病特点，制定相应的护理工作计划。(4)完善2020年以前的科室培训及考核计划。(5)完善2020年以前的理论及操作考核成绩（有原始资料）。(6)完善2020年以前的优质护理服务季度工作总结。(7)完善2020年以前护士进修、科研、论文等相关资料。(8)完善2020年以前科室工作总结。(9)完善2020年以后护理管理系统中护士长手册各项内容。 3.质控手册 具体要求：(1)完善2020年以前纸质版护理质量持续改进手册。(2)完善护理管理系统中质控手册各项内容。(3)完善每季度护理质量持续改进记录，参加人员应为全科护理人员。存在问题、原因分析、整改措施、效果评价按照PDCA模式进行（对2020年7-9月PDCA运行情况截图）。(4)完善年度护理质量工作总结，参加人员应为全科护理人员。 4.不良事件记录（包括无惩罚上报流程、根因分析和追踪记录等） 具体要求：(1)完善2020年以前上报的纸质版护理不良事件记录。(2)组织培训护理不良事件上报制度及流程。(3)不良事件的讨论应采用根因分析方法（有主持人、事件责任人汇报事件过称、参加人员就事件发生的原因进行讨论发言，主持人总结出根本原因，参加人员就根本原因进行相应措施的讨论发言，主持人总结措施，并进行总结性评价）。 5.病区安全自查记录 具体要求:完善2018年2月后的病区安全自查记录（每周一次，遇节假日增查一次），对于检查出的问题有分析和整改措施，并在护士长手册月总结中有整改后的效果评价。 注意事项：以上所有内容根据年份分类整理，标识清楚，便于查找。请将科室每月的夜查房、满意度、敏感指标等数据指标进行整理，并做年度对比分析，建议做成图表，体现护理质量持续改进。 护理培训 1.护士培养手册 具体要求：(1)修订科部及病区培训方案、计划和清单（2020年8月），并上传至护理管理系统。(2)将新修订过的护理部、科部、病区三级培训清单打印，让护士粘贴在护士培养手册中。(3)护理部、科部、病区分（年资）或分层级培训计划与科室及护士培训记录相对应） 2.科部及护理单元培训资料： 具体要求：(1)每次各年资（层级）培训签到、培训PPT或Word文档视频等文档、培训记录（含培训内容、存在问题、整改措施、追踪结果）、考核原始记录，考核分析（含考核情况介绍、存在问题、整改措施、追踪结果）、各类应急事件演练（含脚本、演练记录内含分析反馈、图片或视频）等，以上除电子版或纸质版分类打包保存外，还需上传护理管理系统（培训项目的附件上传）。(2)检查护理管理系统科室人员专业技术档案的所列全部项目是否完整上传？如不完