医院心源性休克患者护理查房记录.doc

MICU护理查房记录表 科室： MICU 2018 年 8 月 主持人 主查人 刘 日期 2018-8-7　 记录人 　 参加人员: 　 　 查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。 患者基本情况 姓名 B 床号 　1 护理级别 　特护 性别 　男 年龄 　74 入院时间 　 2018-7-24 诊断 　 急性非ST段抬高型心肌梗塞 心源性休克 查房背景 此病种少见 2. 了解心源性休克的相关知识 3 .掌握心源性休克抢救护理流程 入院时诊疗情况 主诉:咳嗽、咳痰伴气短4日 现病史: 患者主因咳嗽咳痰伴气短日，于2018年7月23日就诊于当地县医院，行胸部ct提示肺部感染，双侧胸腔积液，抗感染、化痰对症治疗后症状缓解不明显，于2018年7月24日就诊于我院，入院查体，心率109次/min，血压105/65mmHg，呼吸27次/min，血氧饱和度78%,体温36.5℃，颜面无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇发绀，胸廓呈桶状，双下肺叩诊呈浊音，双肺听诊呼吸音粗可闻及喘鸣音，心脏听诊未见病理性杂音，查体未见异常， 辅助检查：急查心电图：窦性心动过速、心电轴不偏、ST-T改变，肢导联低电压、异常心电图，建议动态观察。 血常规：白细胞10.19×10^9/L、中性细胞比率0.92、血红蛋白134g/L，c反应蛋白99.94mg/L。 生化全项：肌酸激酶468u/L、肌酸激酶同工酶28u/L、乳酸脱氢酶805u/L、尿素氮21.2mmol/L、肌酐152umol/L。CK-MB23ng/ml、MYO242ng/ml、TNI2.6ng/ml、NT-ProBNP19600pg/ml。 诊断： 心源性休克 急性非ST段抬高型心肌梗塞 急性心力衰竭 呼吸衰竭 急性肾衰竭 既往史: 平素健康状况：高血压 可疑药物使用史：无 化学制品接触史：无 放射线接触史：无 传染病疾病史：无 简要情况： 预防接种史：不详 过敏史：无 外伤史：无 精神疾病史：无 病理生理：（1）ACS, 又被称作急性冠脉综合征 , 是由于动脉粥样斑块引 起冠状动脉不稳 , 继而导致破裂或糜烂 , 造成血栓。ACS 主要分为三类 ：ST段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛 。在心梗并发症中 , ST 段抬高型心肌梗死的状况较少 , 仅占 20%~30%, 而非 ST 段抬高型心肌梗死则占心梗并发症的 70%~80%。 （2）心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量而导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程，本病死亡率极高。 病情动态变化 1、2018年7月24日 18:00 患者出现低氧血症, 无创呼吸机辅助通气,氧合低于80%，为维持饱和度，改善缺氧，行气管插管机械通气治疗 20:00患者心源性休克，无菌操作下行深静脉置管术，给予血管活性药维持血压。 胸部B超提示患者双侧胸腔大量胸水，为缓解压迫，行双侧胸腔穿刺引流术。 2、2018年7月30日 患者最高体温达39.2℃，伴有寒战、高热，痰培养结果阴性、胸片未提示肺部感染，不排除导管相关性血流感染，无菌操作下更换导管留取血培养送检。 3、2018年8月3日，考虑心源性休克合并感染性休克。继续给予经验性抗感染治疗根据患者生命体征变化调节血管活性药泵入，维持循环，并给予米力农改善心功能。行纤支镜检查明确气道情况 4、诊疗计划 积极完善三大常规，速检生化，DIC等各项相关化验及检查 给予抗感染、平喘等对症治疗 及时告知