社会保障学课件-中国医疗保险制度改革.pptVIP

专题一、医疗保险与医疗保险制度的发展 医疗保险概述 社会医疗保险制度的发展 商业医疗保险制度的发展 1.1 医疗保险概述 1.1.1 健康与疾病风险 健康和疾病是人类生活中始终存在的一对矛盾。根据世界卫生组织的概念：健康是指一种身体、心理、和社会的完美状态，包括生理健康、心理健康、道德健康和社会适应健康。与医疗保险相关的主要指生理健康。 疾病是每个人在生存过程中都会遇到的风险。疾病风险指的是人在生存过程中，由于疾病带来的经济、心理、生理等损失的风险。疾病风险除了可能发生的客观性、损失性、和不确定以外，还具有以下特点： （1）疾病风险是一种可保风险。 （2）疾病风险的危害对象是人，是一种人身风险。 （3）疾病风险具有普遍性。 （4）疾病风险危害的严重性。 （5）疾病风险的复杂性 （6）疾病风险的社会性 1.1.2 医疗保险 （一）医疗保险的概念 关于医疗保险的概念和内容有很多不同的认识，按提供者的不同，可以分为社会医疗保险和商业医疗保险；按保障范围不同，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。 1、广义的医疗保险：又称健康保险，不仅包括由于疾病给人们带来的直接经济损失，还包括补偿疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾、死亡也给予补偿，以及支持疾病预防、健康维护等。 2、狭义的医疗保险仅指对医疗费用的保险，即只补偿疾病给人们带来的直接经济损失。 （二）社会医疗保险 1、概念： 社会医疗保险是指根据立法的规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳养老保险费，把具有不同医疗保险需求群体的资金集中起来，进行再分配，即筹集建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 2、特点： 社会医疗保险作为社会保险的一个重要组成部分，具有社会保险的强制性、互助共济性、福利性和社会性等基本特征，同时由于疾病风险自身的特殊性，社会医疗保险还具有以下特点： （1）医疗保险具有普遍性：医疗保险是社会医疗保险各个项目中保障对象最广泛的项目之一。疾病风险具有较大的不可避免性、随机性和不可预知性，疾病风险是每个人对可能遇到且无法避免的。 （2）医疗保险涉及面广、更具有复杂性：首先医疗保险涉及医、患、保各方以及用人单位等多方之间复杂的权利义务关系；其次，为了确保医疗保险资源的合理利用，医疗保险还存在着对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。 （3）医疗保险的支付发放和支付原则不同于其他社会保险。医疗保险的保障标准只能根据患者的病情而定，不受其经济地位、工资待遇不同的限制和影响。 （4）医疗保险属于短期的、经常性的项目。由于疾病发生是随机的、突发性的，因此医疗保险提供的补偿也只能是短期性的、经常性的。 3、医疗保险的功能 （1）指导功能：社会医疗保险的指导功能是指社会医疗保险政策能够引导参保人员的行为和医疗保险发展的方向。 （2）协调功能：社会医疗保险政策在疾病诊疗、补偿医疗费用和促进健康的社会管理中，有意识的去协调各种利益关系，以保证公民利益的公平、有效、均衡合理，保证社会的正常发展。 （3）控制功能：通过社会医疗保险政策的调控控制医疗费用不合理的上涨。 （4）推动功能：社会医疗保险的目的之一是提高人力资本水平，保证社会劳动力再生产的顺利进行。 （5）保障功能：社会医疗保险给国民提供最基本的医疗保障需求，这是社会医疗保险最基本的功能。 4、医疗保险的作用 （1）保障国民和家庭的基本健康权和生存权。 （2）对社会经济的发展提供基本保障：社会医疗保险制度可以提高劳动生产力、促进经济的发展。 （3）促进医疗卫生事业的发展和完善 （4）体现社会公平与效率。 5、社会医疗保险的基本原则 （1）强制性原则：社会医疗保险国家立法、强制实施。社会医疗保险的强制性原则有效的客服了医疗保险的道德风险和逆向选择问题。 （2）普遍性原则：社会医疗保险遵循社会共同承担责任和分担风险的原则。 （3）保障性原则。 （4）公平与效率相结合的原则。 （5）国家、用人单位、个人三方合理分担医疗费用的原则 （6）专项基金管理原则。 （三）商业医疗保险 1、概念和分类 商业医疗保险是具有商业性质的医疗保险,由商业保险公司按商业原则经营,投保人自愿投保,当被保险人在保险期内因疾病、生育或意外伤害时，由保险人、保险公司按照保险合同规定给予保险金赔偿的保险，包括疾病保险、医疗费用保险、伤残保险和护理保险等。目前，国内商业保险公司推出的医疗保险产品种类繁多，按照不同的标准可分为以下几类： （ 1）根据投保人数的不同，可以分为个人医疗保险和团体医疗保险：