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血栓性疾病及其实验诊断 一、弥散性血管内凝血　　1.概述　　弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是由多种病因所引起的病理生理过程的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓（高凝）。　　在此过程中，消耗了大量血小板，使BPC减少和功能异常，消耗了大量凝血因子使凝血活性减低（低凝）。　　同时，通过内激活途径发生了继发性纤溶亢进。　　DIC常发生于严重感染（败血症、重症肝炎）、严重创伤（挤压伤、体外循环）、广泛性手术（扩大根治术、大面积烧伤）、恶性肿瘤（广泛转移、AML-M3）、产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥）以及其他疾病等。　　临床上可分为急性、慢性和亚急性三种。　　2.筛查试验及其变化特点　　（1）血小板计数　　DIC时，一般为（50～100）×109/L；处于代偿时，可大于100×109/L，但不会超过150×109/L；在革兰阴性细菌败血症所致DIC时，血小板计数早期就可明显下降；革兰阳性细菌败血症和其他疾病引起的DIC，血小板计数和纤维蛋白原含量往往同步下降。　　（2）血浆纤维蛋白原含量测定　　DIC时明显降低，一般小于1.5g/L，或者呈进行性下降（由于部分患者基础Fg含量较高）。亦有少数因代偿过度而＞4g/L者。　　（3）血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定　　DIC时均可延长，但DIC早期和慢性DIC可在正常范围。　　3.诊断试验及变化特点　　（1）优球蛋白溶解时间（ELT）测定　　DIC时因纤溶活性增高，ELT缩短，常小于70min。但在纤溶酶原代偿，尤其是外源性纤溶酶原和纤维蛋白原补充时，纠正了纤溶激活物在受检样本中的亢进作用，使ELT恢复正常，甚至超过4h，可导致判断困难。故在DIC诊断中，对ELT这一指标要综合分析。　　（2）血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验　　在DIC失代偿时为阳性，但敏感性不佳，假阴性结果较多。　　（3）血清FDP测定　　DIC时明显高于正常值，一般大于40μg/L。本试验被认为是DIC诊断中最敏感的指标之一。　　4.早期DIC的实验诊断　　（1）主要指标　　同时有以下3项以上异常　　①BPC低于100×109/L，或进行性下降（肝病、白血病低于50×109/L），或有2项以上血浆血小板活化产物升高：β-TG、PF4、TXB2和GMP-140。　　②血浆Fg含量低于1.5g/L，或进行性降低，或超过4.0g/L（白血病、恶性肿瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）。　　③3P试验阳性或FDP超过20μg/L（肝病超过60μg/L），或D-二聚体升高或阳性。　　④血浆PT时间缩短或较正常对照延长3s以上，或呈动态变化（肝病超过5s以上）。　　⑤PLG含量和活性降低。　　⑥ATⅢ含量和活性降低（肝病不适用）。　　⑦血浆因子Ⅷ：C低于50%（肝病必备）。　　（2）疑难病例应有以下一项以上异常　　①因子Ⅷ：C降低，vWF：Ag升高，Ⅷ：C/vWF：Ag比值降低（低于1：1）；　　②纤维蛋白原片段1＋2（F1＋2）升高；　　③血浆纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PAP）升高；　　④血或尿FPA升高。　　要点1：原发性纤溶亢和继发性纤溶亢实验室检测鉴别 　 原发性纤溶 DIC继发性纤溶 BPC N ↓ β－TG N ↑ PF4 N ↑ GMP－140 N ↑ F1＋2 N ↑ FPA N ↑ SFMC N ↑ PCP N ↑ D-二聚体 N ↑ Bβl～42肽 ↑ N Bβ15～42肽 N ↑ 　　二、血栓前状态　　要点2：　　概念　　血栓前状态也称为血栓前期（prethrombotic phase），是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化，这些变化可以反映：　　①血管内皮细胞受损或受刺激。　　②血小板和白细胞被激活或功能亢进。　　③凝血因子含量增高或被活化。　　④抗凝蛋白含量减少或结构异常。　　⑤纤溶成分含量减低或活性减弱。　　⑥血液黏度增高或血流减慢等这一系列的病理状态。　　血栓前状态仅仅是一种血栓与止血的病理状态，可以长时期存在，故临床上常无特异性的临床症状和体征。　　血栓前状态和血栓性疾病分子标志物检测的结果 分子标志物 化学性质 病理生理过程 心肌梗死 脑梗死 深静脉血栓形成 DIC 血栓前状态 血管损伤标志物 　 　 　 　 　 　 　 vWF 蛋白质 各种血栓病均增高 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑/N ET－1 蛋白质 血管损伤时增高 ↑ ↑ ↓ ↑/↓ N TM 蛋白质 血管损伤时增高 ↑ 　 　 ↑ ↑/N 6－酮－PGF1α 蛋白质 血管损伤时降