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泗阳县中小学生 心理健康档案 学校: 年级班 : 时间:年代日 学生心理档案 1、基本状况 民族  班级 籍贯  性别 血型  出生年代 日 健康状况 家庭地址 寄住地址 兴趣与专长  生理缺点 个人病史 2、家庭状况 喜好与 个性 你对他(她)的喜爱程度 称呼 姓 名 年纪 学历 职业 较 无 不 专长 特色 喜爱 喜爱 所谓 喜爱 父 母 继父 继母 养父 养母 能否独生儿女 居住环境 家庭氛围  好（ 好（  ） ）  一般（） 一般（）  差（ 差（  ） ） 经济状况（年家庭经济收入金额） 3、学习经历 起止时间  在何校学习  担当职务  喜爱  对当时所处集体的喜爱程度 较不太 一般 喜爱欣欢  不 喜爱 学年度第学期学生心理健康检测 （1）、自我评论 很好较好一般较差很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想道德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部状况 获奖状况 影响学 家庭成员死亡: 生个人 父亲母亲离异 生活重 与教师.同学关系紧 大事 生活条件改变 件 影响生活的重要挫折: 其余 （2）、疑惑与烦忧 （3）、心理健康检测综合评论 心理咨询师： 年代日 学年度第学期学生心理健康检测 （1）、自我评论 很好较好一般较差很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想道德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部状况 获奖状况 影响学 家庭成员死亡: 生个人 父亲母亲离异 生活重 与教师.同学关系紧 大事 生活条件改变 件 影响生活的重要挫折: 其余 （2）、疑惑与烦忧 （3）、心理健康检测综合评论 心理咨询师： 年代日 学年度第学期学生心理健康检测 （1）、自我评论 很好较好一般较差很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想道德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部状况 获奖状况 影响学 家庭成员死亡: 生个人 父亲母亲离异 生活重 与教师.同学关系紧 大事 生活条件改变 件 影响生活的重要挫折: 其余 （2）、疑惑与烦忧 （3）、心理健康检测综合评论 心理咨询师： 年代日 学年度第学期学生心理健康检测 （1）、自我评论 很好较好一般较差很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想道德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部状况 获奖状况 影响学 家庭成员死亡: 生个人 父亲母亲离异 生活重 与教师.同学关系紧 大事 生活条件改变 件 影响生活的重要挫折: 其余 （2）、疑惑与烦忧 （3）、心理健康检测综合评论 心理咨询师： 年代日 学年度第学期学生心理健康检测 （1）、自我评论 很好较好一般较差很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想道德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部状况 获奖状况 影响学 家庭成员死亡: 生个人 父亲母亲离异 生活重 与教师.同学关系紧 大事 生活条件改变 件 影响生活的重要挫折: 其余 （2）、疑惑与烦忧 （3）、心理健康检测综合评论 心理咨询师： 年代日 学年度第学期学生心理健康检测 （1）、自我评论 很好较好一般较差很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想道德 行为习惯 身体状况 自控能力 体育运动 干部状况 获奖状况 影响学 家庭成员死亡: 生个人 父亲母亲离异 生活重 与教师.同学关系紧 大事 生活条件改变 件 影响生活的重要挫折: 其余 （2）、疑惑与烦忧 （3）、心理健康检测综合评论 心理咨询师： 年代日