食品安全案例课:婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染问题郭顺堂案例学习目标简介事件一:2001年美国田纳西州事件二:2008年发生在中国的某全企业以时间为主轴,再现事件的发生、发展过程描述了危害因子--阪崎肠杆菌的识别过程讲述了事件发生和处置过程,企业、监管、媒体及消费者的反应。案例学习目标简介发生背景和原因,明确食品安全事件的性质要求学会主动分析问题了解阪崎肠杆菌及其致病能力制定和落实控制技术措施等掌握食源性致病菌的检测分析食品安全危害因子目的132分析企业加强食品安全技术管理、监管部门提升食品安全管理和社会构建风险交流系统的重要性。意义(1)婴儿配方食品的国家食品安全标准中的微生物限量;(2)食品安全标准中微生物污染的种类和限量制定的科学依据;(3)婴幼儿配方乳粉的定义及生产工艺流程;(4)食源性疾病的类型;(5)阪崎肠杆菌的污染途径、危害、致病机制及易感人群;(6)食源性致病菌对环境条件的耐受能力;(7)流行病学调查方法的种类;(8)食源性致病菌的常用检测方法;(9)食源性致病菌的常用控制技术方法;(10)我国对于进口食品的检验检疫要求;(11)我国对婴幼儿配方乳粉生产企业监督检查规定;(12)风险评估、风险管理和风险交流的内容。基础知识问题目录页01事件概述02事件原因调查03事件引发的后果04案例启示事件一: 2001年美国田纳西州婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染事件2001年4月,一名早产男婴(体重:1270 g)在新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)进行治疗;1在出生11天时,这名婴儿出现发烧、心跳过快、组织血管灌注减少、神经系统异常(疑似癫痫性活动)的情况;2医院检测男婴的脑脊液培养物中含有阪崎肠杆菌;3医生利用抗生素治疗该婴儿的脑膜炎。然而,由于神经系统损伤严重,婴儿在9天后去世;62001年4月10-20日,医院对NICU的其他新生儿加强了阪崎肠杆菌的捡测;54同时,医院、田纳西州的卫生部门和美国CDC,联合调查;事件一: 2001年美国田纳西州婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染事件检查结果2002年4月10日,医院发布NICU中婴幼儿配方乳粉使用的修订条例:--NICU不再使用婴幼儿乳粉,而使用商业无菌的即食液体乳;--不再使用Mead Johnson Nutritionals公司的Portagen系列乳粉;--特殊情况,须在专用的药剂室冲调乳粉;--自冲调后食用时间由8小时减少为4小时之内。第一次因阪崎肠杆菌污染引起的商业婴儿配方乳粉2002年3月29日,Mead Johnson Nutritionals公司主动召回了与此次事件相关的Portagen系列产品(编号BMC 17)死亡婴儿脑脊液中的阪崎肠杆菌和未开罐、开罐的婴幼儿配方乳粉中分离的相同,说明感染的来源是此次配方乳粉。以上条例执行后,再未出现过类似的感染事件事件二:中国某全公司婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染事件2008年10月17日,深圳某贸易公司向文锦渡检验检疫局申报从境外进口某全品牌奶粉,共计1480纸箱、9624千克,涉及货值48120美元;1对该批货物较大婴儿配方奶粉、婴儿配方奶粉和幼儿成长配方奶粉抽样送检,其中某被检出含阪崎肠杆菌;2深圳检验检疫局立即对上述产品做退货处理;某全公司官方声明称,被检出含致病菌的某全配方奶粉全部当场销毁;32009年1月20日,国家质检总局网站公布了2008年8至11月进口不合格食品、化妆品信息,其中包括上述3种某全婴儿奶粉被检出致病菌阪崎肠杆菌。4事件二:中国某全公司婴幼儿乳粉阪崎肠杆菌污染事件媒体广泛报道,但仅报道了奶粉中出现致病菌的消息,而未报道这批奶粉的处理结果情况,导致消费者的恐慌。2009年2月2日,新华网《质检总局:不合格某全奶粉未进入国内市场》: “质检总局注意到,近期媒体和消费者越来越重视食品安全信息的发布。但有些媒体在转载或引用时,对上述不合格产品已被依法处理的情况没有全面说明”, “希望有关媒体今后进行相关报道时能够准确、全面地报道相关信息,避免消费者的误解,引起不必要的恐慌”。目录页01事件概述02事件原因调查03事件引发的后果04案例启示事件原因调查感染或侵入:10例;确诊的指示病例:1例(脑脊液检测阪崎肠杆菌为阳性);疑似:2例(气管抽出物检测均为阳性);侵入:7例(粪便培养物中阳性6例,尿液1例),尿液和粪便中均都检出:1例。筛查NICU中的婴儿49名美国田纳西州的医院、州卫生部门和美国CDC,联合调查了这次感染的来源。危害因子调查法:采用病例对照研究方法,对49名病人进行筛查,分析引起感染的危害因子。方 式病例定义在NICU被感染(确诊或疑似)或菌体侵入的婴儿 通过回顾医疗记录来分析可能的风险因素,包括:孕龄、使用呼吸器、护理恒温箱情况、口服
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