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院前系统(120及网络医院)时间管理记录表
门诊D: 住院ID: 医保类型:口城镇居民□城镇职工口新农合口自费
院前 系统 (120 及网 络医 院)
姓名:
性别:口男□女
年龄:岁
发病地址:_省_市7县—
发病时间:_月_日_时_分
呼救120时间:_月_日_时_分
首次医疗接触时间? _月_日_时_分
网络医院入门时间:_日_时—分
转诊出门时间:_日_时—分
院前首份心电图时间:_日_时一分
院前首份心电图确诊时间:_日_时一分
远程传输心电图:口是口否
传输时间:_日_时一分
传输方式:口微信口短信□实时监控
双联抗血小板药物给药:口是□否 给药时间:_时_分:阿司匹林_mg 替格瑞洛_mg/氯叱格甫_mg
院前溶栓筛查:口适合口不适合口 未筛查
是否实施院前溶栓:口有口无
溶栓场所:口其他医院口救护车
院前溶栓知情同意开始时间:_月_日_时_分
签署知情同意时间:_月_日_时_分;
院前溶栓开始时间:时— 分
院前溶栓结束时间:_时_ 分
溶栓后造影时间:_时_分(心内科或导管室人员填写)
院前溶栓药物:口一代口二代□三 代
院前溶栓药物剂量:口半量口全量
溶栓再通:口是口否
诊断:Dstemi Dnstemi Dua 口主动脉夹层口肺动脉栓 塞口其他
转运至CPC 口导管室口急诊 侦写人员签名
填写人员签名
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