压疮个案护理查房课件.pptVIP

疑难病例护理查房一例重度压疮的处理林树云 陈 云 陈亚梅 李 燕 压疮分期大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期可疑深部组织损伤Ⅳ期不可分期 病情简介? 患者 肖 某女性 44岁 住院号 333481诊断 :糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化? 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。 体格检查? 入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁? 评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分? 查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/LBP120/80mmHg 体格检查? 骶尾部10.0×10.0cm 不能分期压2疮? 右侧髂部5.0×5.0cm? 右侧腰部1.0 ×10cm2Ⅱ期压疮Ⅱ期压疮2? 全身多处散在小范围Ⅱ期压疮 既往史 、个人史 、家族史? 既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史? 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常? 无传染性病史，无家族性遗传病史 辅助检查? 白细胞 19.5*10^9/L ? 钾 5.10mmol/L? 中性粒 71.0%? 血红蛋白 109g/L? 钠 131.7mmol/L? 氯 95.7mmol/L? 血小板 384×10^9/L ? 二氧化碳21.0mmol/L尿素氮 21.56mmol/L? D-二聚体6800.0ug/L? 肌酐 273.5mmol/L? 尿酸 627.9umol/L? 葡萄糖 14.58mmol/L 辅助检查? 血沉95mm/h? 甘油三酯1.61mmol/L? 总胆固醇5.04mmol/L? 碱性磷酸酶152IU/L? 谷酰转肽酶68U/L? 白球比0.78? 高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L? 前白蛋白81.0mg/L ? 低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L 治疗方案? 一级护 理? 半流 质? 留置导尿? 监测血糖? 抗感染? 护胃、护肝? 清创、换药等 大家讨论护理问题及难点?？？？ 07-22 护理问题及难点1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*10 /L）92.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L）3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L高血糖（16.8mmol/L）4. 沟通障碍（酒精性脑病）5. 皮肤及皮下组织完整性受损6. 排便异常（大小便失禁）7. 潜在并发症：静脉血栓（D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h ） 7-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理目标：病人的意识障碍无进一步加重意识逐渐恢复护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇报医师护理措施：（1）评估意识状态和生命体征（2）体温过高时采取降温措施（3）戒酒（2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml（3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内空气新鲜，每日通风1~2次（4）予以温水擦浴（4）补充维生素，如：维生素B1等（5）遵医嘱使用营养脑细胞药物（5）口腔护理Bid（6）减少探视人员（7）遵医嘱使用抗生素护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理（2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内护理措施：（1）监测电解质（2）遵医嘱补充电解质护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴（2）不可分期压疮处给予清创、换药（3）保持皮肤清洁干燥 、翻身q2h（4）适当增加营养（3）给予高钠饮食（4）观察病情（5）必要时予以气垫床使用（6）遵医嘱使用抗生素 7-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常护理目标：(1) 肛周皮肤保持完整(2) 病人逐渐养成定时排便的习惯范围护理措施：（1）制定糖尿病的食谱（2）三餐定时定量护理措施：(1) 保持肛周皮肤清洁干燥，局部使用赛肤润（3）教会病人家属饮食换算法（4）根据血糖高低正确使用胰岛素（5）定期监测血红蛋白、血糖、总蛋白(2) 保留导尿(3) 遵医嘱使用营养脑细胞药物(4) 清淡饮食(5) 腹部保暖护理目标：（1）病人不发生血栓护理目标：病人住院期间生活护理得到满足护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床上活动四肢（2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理护理措施：（1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食（2）提供病人安静、舒适的环境，每日为其做好生活护理和基础护理（3）协助病人翻身，并为其拉好栏（4）协助病人家属为病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力（2）观察病情，发现异常立即汇报医生（3）监测出凝血时间、D-二聚体（4）使用