[案例分析]涪陵工务段“10.6”机车车辆伤害较大事故深度分析.docxVIP

[案例分析]涪陵工务段“10.6”机车车辆伤害较大事故深度分析 2023年10月6日11时30分，K191次列车运行至渝怀线冯家坝～甘家坝间，将涪陵工务段正在进行修理作业的4名作业人员撞死。 构成铁路交通较大事故。  一、事故概况（一）发生时间：2023年10月6日11时30分。  （二）发生地点：渝怀线冯家坝～甘家坝间K315+080处。  （三）事故类别：机车车辆损害。  （四）损害程度：死亡4人。  （五）事故经过2023年10月6日11时30分，涪陵工务段黔江线路车间甘家坝工区在冯家坝-甘家坝间K315+080处线路上作业时，作业人员与K191次列车相撞，造成4名作业人员死亡。  构成铁路交通较大事故。  二、事故调查状况（一）调查访问：1.经询问黔江线路车间职工张××（男，26岁，涪陵工务段黔江线路车间甘家坝工区班长），该张证明：10月6日，班长赵××支配张××带陈××、杜××、许××、张××四名民工在渝怀线K316+700m处进行“起道”。  11时30分许，甘家坝站防护员杨××通过对讲机呼叫赵××被火车撞了，杨××要张马上赶往赵××修理工地查看。  11时40分许，张xx赶到达渝怀线K315+120m（濯水一号隧道重庆方向洞口）处，观察现场有四具尸体，还有单轨车、道尺、捣股机、压机、铁铲对讲机、手套等物品。  2.经访问当天参加施工的相关人员：因甘家坝工区工长夏xx休息，10月6日班前点名由班长赵xx组织，6时25分许，赵xx组织张xx及七名民工班前点名并支配当日工作，打算由赵xx带领张xx、张xx、许xx三名民工在渝怀线冯家坝至甘家坝区间K314+500m-K315+100m（濯水一号隧道重方洞口处）“起道”，张xx带领另外四名民工在渝怀线冯家坝至甘家坝区间K316+700m-K316+300m处“起道”，并支配杨xx在甘家坝站运转室开展防护（杨xx还未转正，不具备防护资格），在人员不足的状况下，冯家坝车站和工地现场均未设置防护，也未设置联络防护。  3.经询问杨xx（男，20岁，甘家坝工区职工），该杨证明：受赵xx支配，其在甘家坝车站运转室开展防护，11时30分许，K191次客车通过冯家坝车站，其马上用对讲机呼叫赵xx，可赵xx始终没有回应，拨通赵xx手机也不接应，后来在甘家坝车站运转室听见K191次司机呼叫撞着人了，便马上呼叫张xx，喊张xx马上查看现场。  4.依据涪陵工务段供应的资料，事发地点K315+100接近濯水一号隧道重方洞口（重方洞口里程为K315+109）。  P60无缝线路，Ⅲa型混凝土轨枕、3‰上坡，允许速度120km/h。  该处位于缓和曲线上，曲线起点：K314+617,终点：K315+185，全长568m，缓和曲线长：100m，超高45mm，半径2500mm。  黔江线路车间甘家坝工区10月6日上报的作业方案是一个作业组，在甘家坝至鱼泉区间K321+500-K325+000进行整理道床、均碴、除杂草，上道人数11人（机具包括方铲、拉铲、掏扒、簸箕），施工负责人夏xx（工长），驻站防护黄彬、工地防护王x、怀端关门防护林xx、重端关门防护张xx，工务段下达同意该作业方案的调度命令号“FDW-8-44-10-4”。  5.经询问K191次当班司机王×：10月6日其执乘K191次客车通过渝怀线冯家坝车站时，没有接到冯家坝至甘家坝区间的慢行调度命令，冯家坝车站运转室值班员也没有说冯家坝至甘家坝区间有工务部门施工作业，11时30分许，列车运行到冯家坝至甘家坝区间K314+500m处，前方为一弯道，鸣笛，观察前方濯水一号隧道口有四名身穿工务制服的人员正在施工，现场没有防护人员，王×马上鸣笛并实行紧急制动，施工人员没有反应，列车径直撞上四人。  （二）涪陵工务段状况1.查车间管理状况（1）查甘家坝线路工区10月3日报车间的10月6日修理作业日方案，项目为整理道床，经车间、段审批同意。  10月6日甘家坝线路工区实际在K315+080处进行补修捣固作业，但作业负责人班长赵××变更作业方案及作业项目，未按规定上报车间。  10月2日涪陵工务段检控车间添乘仪报警处所中K314-K316区段共计有10处报警，详细地点为：K314+569、K314+605、K314+681、K314+789、K314+923、K314+959、K315+019、K315+199、K315+857、K316+037，均为垂加Ⅲ级超限。  （2）查涪陵工务段9月份黔江线路车间包保领导为副段长××，甘家坝线路工区包保干部为劳动人事科科长××；9月28日恢复为××和×