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2023全程多学科管理在肝移植血糖异常患者中的临床实践 摘要 肝移植术后糖尿病的发生率高，是移植术后发生远期并发症的重要危险因素，严重影响受者的生存质量。而早期血糖筛查及干预可提高移植后糖尿病及其并发症的防治效率。因此，规范多学科血糖管理可为肝移植血糖异常患者提供全程的健康管理，对其远期预后极其重要。 移植术后糖尿病(post-transplantdiabetesmellitus,PTDM)包括既往存在的糖尿病和移植后新发糖尿病［1］o《中国肝移植受者代谢病管理专家共识(2019版)》［2］指出，因部分移植受者术前未进行规范的糖尿病诊断,PTDM主要指移植后糖尿病，其发生率约为30%~40%oPTDM患者慢性肾脏病、心血管疾病、移植远期并发症的发病率较血糖正常者高［3］,因此早期开展血糖规范化管理对于患者远期预后极其重要，本文主要介绍了我院借助信息平台开展肝移植血糖异常患者的全程规范化管理,旨在为同行探索以患者为中心的多学科临床血糖管理路径提供借鉴。 一、肝移植血糖管理团队组织架构及运作模式 许多患者在移植前已出现血糖异常［1］，而糖尿病起病隐匿、未确诊率高，多数患者在发现糖尿病并发症或典型临床症状时才就诊［4L加强多学科协作的早期筛查和干预有助于提高肝移植患者血糖异常及相关并发症的防治水平。同时，血糖管理过程应包含住院诊治和门诊长期随访管理，因此需要打通科室间壁垒、整合医疗优势资源，建立院内外联合多学科血糖管理团队，开展以肝移植患者为中心的全程规范化血糖管理。 .组织架构:我院肝移植血糖异常患者的多学科血糖管理团队由肝脏外科、内分泌科牵头，以上述科室临床医师（高级职称\糖尿病专科护士、临床药师、营养师为核心成员，主要承担患者评估、诊断、制定治疗方案、干预方案的指导和跟踪随访等工作。 .运作模式：开展由内分泌科早期介入血糖筛查，肝脏外科-内分泌科等进行多师共管的院内血糖管理工作，联合门诊跟踪随访，以保证患者在肝移植初筛、围术期以及出院后的血糖管理效果，为肝移植患者提供全程血糖管理。同时充分发挥互联网+医疗健康管理”的信息支持，赋能血糖管理实践、提升管理效能。 二、血糖管理实践内容 （-）管理对象 所有拟行肝移植的成年（？18岁）患者。 （二）管理路径 以移植前同质化筛查、移植期院内多学科血糖多师共管二移植后联合门 诊长期随访为管理特色，开展多学科合作的住院门诊一体化全程血糖管理 苜次箫查 ! ;术前评估; 术后讨估! ;随访评估］ 随访管理| _/ ? ,i j\ j *, / 图1肝移植患者全程血糖管理路径移植后联合门诊长期随访联合门诊术后随访双方科室医师：指标、用药方案内分泌专科护士：生活方式评估管理、 图1肝移植患者全程血糖管理路径 移植后联合门诊长期随访 联合门诊术后随访 双方科室医师：指标、用药方案 内分泌专科护士：生活方式评估管理、 个案管理 双方科室营养如：营养评估管理 1.移植前同质化筛查：代谢病是肝移植术后常见的合并症，包括糖尿病、高血压病、血脂异常、高尿酸血症以及肥胖症等，具有同时存在且相互影响的特点［2］,且部分移植受者未进行规范糖尿病诊断，难以鉴别患者为既往存在的糖尿病或移植后新发糖尿病。《中国移植后糖尿病诊疗技术规范（2019版）》［1］指出，许多患者在移植前已出现血糖异常，单纯筛查空腹血糖仅能发现其中22%的糖尿病患者。可见,在首次评估时有必要进行口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）以及时发现血糖异常。移植前同质化代谢筛查包括内分泌科早期主动介入代谢筛查,按指南要求设定统一的筛查方法及管理阈值，以提高糖肝移植血糖异常患者的防治效果。本团队前瞻性提出站点前移、早期筛查”的理念，在患者首次入院时开展多维度全面筛查，并根据患者血糖指标进入相关管理路径。首次筛查具体评估指标包括以下内容。（1）一般情况：患者年龄、性别、身高、体重、体重指数、营养情况、饮食及运动情况。其中，营养情况借助生物电阻抗法的人体成分分析仪进行［5卜2）糖尿病及代谢紊乱情况：糖尿病诊断相关实验室指标（OGTT、同步胰岛素、C肽、糖化血红蛋白、糖化白蛋白X糖尿病或糖尿病前期相关家族史、既往史、现病史、降糖药物使用情况、肝肾功能。（3）合并症情况：高血压、血脂异常、高尿酸血症筛查。（4）肝移植相关影响因素：乙型肝炎病毒感染情况、免疫抑制剂（尤其是糖皮质激素、他克莫司）使用情况。 2.移植期院内血糖多师共管：借助医院内进行的即时检测智能血糖监测系统i-GMS开展血糖监测，并与医院信息系统（hospitalinformationsystem,HIS）对接，集成智能血糖仪+试纸+软件为一体，助力全程规范化血糖管理的临床实践。在i-GMS中根据指南推荐诊断标准设置介入管理阈值，明确血糖异常后，