高血压脑出血的诊断与治疗.docxVIP

高血压脑出血的诊断与治疗 高血压脑出血位于基底节和丘脑等脑组织的深部。 1 1.1 手术前状况 本组26例,男16例,女10例。年龄37～86岁,(65.5±8.9)岁。均有头痛、头晕、呕吐,其中偏瘫23例,失语14例。有高血压病史23例。入院时血压超过140/90 mm Hg 25例,超过180/100 mm Hg 17例。发病至手术时间6～13 h,(6.8±0.3)h。术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)6～15分,(8.6±1.7)分,其中≤9分13例,10～12分5例,13分3例,14～15分5例。均行头颅CT检查,提示壳核出血16例,脑叶出血4例,丘脑出血6例,出血量27.5～55 ml,(40.1±5.3)ml。其中9例合并脑室出血。 入组标准:有手术指征的自发性脑出血,原则上出血量30～60 ml,对于有明显局灶神经功能损害如偏瘫、失语等,出血量20～30 ml也可;未出现脑疝,或一般情况较差的早期脑疝不能或不愿接受开颅手术。 排除标准:出血量20 ml,或60 ml,发病后有血肿持续扩大倾向,意识障碍进行性加重,脑疝晚期,脑干及小脑出血,颅内动脉瘤及脑血管畸形等相关性出血,有严重凝血功能障碍及其他手术禁忌。 1.2 方法 1.2.1 脑内重建血肿建模 术前常规行脑CT检查(容积扫描,层厚2 mm),并于头皮表面放置3～6个标记点,根据经验在预估的穿刺点放置一枚标记点。拷取CT扫描原始DICOM格式数据,导入3D Slicer软件,利用Volume Rendering进行头颅重建(图1A),可清楚显示头部外观细节,如体表标记点、耳廓、鼻尖等;利用Save Island Effect、Threshold Effect、Make Model Effect功能模块完成脑内血肿的三维重建(血肿建模)并与头颅融合(图1B)。血肿的体积在建模后通过Models模块中的Volume查看。对Volume Rendering重建的头颅调整透明度使血肿、头颅同时显影,截取图像(图2),导入投影仪备用。 1.2.2 穿刺点位置设计 遵循距离最近、避开功能区、避开血管丰富密集区域的原则。脑叶出血或血肿边缘距离皮层1 cm范围内的血肿一般选取避开重要血管功能区最近的路径;壳核及丘脑出血采用经额穿刺路径。三维重建后,血肿距离体表及中线的距离可以通过3D Slicer软件中的Ruler、Curve Maker测量,预设穿刺路径(头皮预设穿刺点至血肿穿刺靶点的连线)与正中矢状面之间的夹角可以用Gyroguide模块进行测量。设计好穿刺点及角度、距离后,为防止穿刺失误,通过CT扫描结果,应用CT读片定位方法进行验证,具体如下:选择血肿最大层面距离耳眦线(OM线)所在平面的距离,确定穿刺高度;测量血肿中心距离额部穿刺点长度,确定穿刺深度;血肿中心点与穿刺点连线与正中矢状面的夹角即为穿刺进针角度 1.2.3 穿刺点微创蛋白 穿刺在手术室进行。一般采用局麻,对不能配合、躁动不安者采用静脉复合麻醉+局麻,或气管插管全麻。投影仪将预先融合成的头颅与血肿的影像投射到患者头部并与标记点精准匹配,在头皮上描画出血肿的体表投影。在预设穿刺点切开头皮长2～3 cm,使用电动自停开颅钻,钻头6/9 mm,在预设穿刺点颅骨上钻孔,尖刀十字切开硬膜,止血,用内径2 mm硅胶管(软通道)沿预设的穿刺角度向血肿方向穿刺,穿刺深度到达穿刺靶点后撤出导芯,穿刺位置正确时可见暗红色血液流出。避免过快放液,用2 ml或5 ml注射器轻轻缓慢抽吸,抽吸不宜过多,不超过血肿总量30%,防止继发出血。脑出血合并破入脑室、脑室铸型者同时行出血对侧脑室额角穿刺。术后控制血压在120～160/70～100 mm Hg。术后即刻复查脑CT(图3A),确定穿刺导管位置准确无误后,于术后6 h在严格无菌原则下向血肿腔内注射尿激酶2万～5万U,夹管3 h,有脑室引流管者也同时夹闭,每日2次。术后5日复查脑CT(图3B),应用3D Slicer软件对血肿建模,通过Models模块中Volume计算残留血肿的体积。残余血肿量10 ml即可考虑拔管,一般引流不超过1周,脑室引流一般不超过2周。术后1周开始行床旁康复治疗,术后2～3周病情稳定后可转康复科或出院。 1.3 术前血肿量及术后7天gcs评分 应用3D Slicer软件测算术前血肿量及术后5日残留血肿量,记算血肿清除率=[(术前血肿量-术后第5日残余血肿量)/术前血肿量]×100%;再出血,指术后任何一次复查CT出血量超过术前;精准穿刺率,即导管通过血肿中心1 cm范围内且导管头端位于血肿范围内的患者所占的百分比;术后7天GCS评分。 术后常规随访,不能来院者出院6个月电话回访,进行日常生活能力(activity