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多模式神经电生理监测技术在脊髓髓内病变手术中的应用 在脊柱髓内病变的手术和切除过程中，可能存在严重的医源性损伤，可能会导致术后永久性运动、感觉和括约肌功能障碍。术中运用神经电生理监测技术评估脊髓功能,能够及时发现潜在的神经损伤,在最大程度切除病变的同时尽可能避免永久性神经功能损害。联合躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potentials,SEPs)、肌源性运动诱发电位 (muscle motor evoked potentials,m MEPs) 和肌电图 (electromyography, EMG) 的多模式神经电生理监测技术(MIOM)使得术中脊髓功能监测更加全面、准确。现回顾性分析天津医科大学总医院神经外科脊髓脊柱专业组2012年1月-2013年12月收治的34例脊髓髓内肿瘤患者临床资料,探讨MIOM监测指导脊髓髓内肿瘤手术切除的临床效果。 1 麻醉深度监测方法 1.1一般资料34例脊髓髓内肿瘤患者,男19例, 女15例;年龄20~74岁, 平均49.0岁。病程1周~96个月, 平均15.5个月。根据Mc Cormick评级标准术前脊髓功能状态:Ⅰ级14例,Ⅱ级11例,Ⅲ级4例,Ⅳ级4例,Ⅴ级1例。 1.2临床表现首发症状中疼痛起病8例,感觉障碍(包括麻木感、深浅感觉减退)17例,运动障碍(利用Code六级分法行肌力测定)9例,无二便障碍的患者。 1.3影像学检查所有患者术前均行影像学检查, 包括CT、MR平扫及强化,脊髓血管畸形患者行DSA造影检查,证实存在髓内病变。影像提示病变位于颈段13例,颈胸段3例,胸段10例,胸腰段2例,圆锥6例。 1.4麻醉方式手术室室温控制在21 ~25 ℃。采用全静脉麻醉(丙泊酚)或辅以低剂量吸入性麻醉药(七氟醚)的静吸复合麻醉。气管插管前应用一次静脉剂量的肌松剂(罗库溴铵),插管后不再应用肌松剂。麻醉深度应用BIS监测仪联合生理参数如血压、心率评价。术中加盖电热毯防止患者体温过低。 1.5电生理监测采用Cadwell Cascade术中神经监测仪,由神经电生理专业人员全程监护。所有电生理数据来自于同一人同一台神经监测仪。颈段、 颈胸段、胸段采取SEP+MEP联合监测,胸腰段、圆锥采取SEP+MEP+EMG联合监测。SEP、MEP采取上下肢同时监测。采用10/20国际电极放置系统。 1.5.1 SEP监测方法双上肢记录电极置于C3与C4,参考电极置于前额部Fpz,刺激手腕正中神经, 双下肢记录电极置于Cz,参考电极置于前额部Fpz, 刺激脚踝部胫后神经,地线插入一侧肩部皮下,刺激波为恒流单相脉冲,刺激强度为10~50 m A,频率为2.1~4.7 Hz,波宽100 ms,滤波30~500 Hz,叠加300~500次。麻醉稳定后,描记监测基线,术中测量振幅及潜伏期的变化,相对基线波幅改变超过50% 或潜伏期延长超过10%,认为达到报警标准。 1.5.2 MEP监测方法选用经颅电刺激,刺激电极分别置于C3及C4前方2 cm处, 记录电极置于双上肢拇短展肌、双下肢拇收肌,刺激波为单相方波, 刺激强度100~800 V, 刺激频率3~5 Hz, 刺激波宽75 μs ,刺激间隔2 ms,滤波30~3 000 Hz,串刺激2~ 10个/次。刺激前行TOF试验(四联刺激肌肉收缩试验)排除肌松剂影响;麻醉稳定后,由小刺激量逐渐增加,寻找适宜刺激强度,波形消失认为到达报警标准。 1.5.3 EMG监测方法采用自由描记肌电图,皮下针电极对称置于两侧的肛门括约肌,肌电图连续记录肌肉静息电活动,当出现高频爆发式的电活动波形时提示报警。 MIOM监测无改变,考虑神经功能术中无损伤。 MIOM出现一过性改变,即术中电生理监测达到报警标准后又恢复,提示出现可逆的神经损伤。MIOM出现永久性改变,即手术结束时,达到报警标准后仍未恢复,提示存在神经损伤。 1.6手术方法取俯卧位,C形臂透视机或术中导航定位病变脊椎节段,后正中入路逐层暴露至椎板,高速磨钻或超声骨刀移除椎板。显微镜下切开硬脊膜,充分显露病变段脊髓,沿后脊髓后正中沟或采用“脊髓地形图”方法确定“生理后正中线”,或最接近肿瘤处,纵行锐性切开脊髓。边界清楚的肿瘤,逐步分离直至完全切除。边界欠清的肿瘤,行大部切除。手术过程中如电生理提示报警,则暂停操作或以温热生理盐水冲洗,待波形恢复后再继续操作。术毕止血满意后严密缝合硬脊膜,椎板成形,留置引流管,分层缝合肌层及皮肤。 1.7术后病理及随访术后标本送检病理,根据Mc Cormick评级标准长期随访评价患者脊髓神经功能状态。 2 miom术后随访情况 2.1病理结果及病变切除完整性病理结果包括室管膜瘤(10例)、血管网织细胞瘤(4例)、海绵状血管瘤(4例)、脊髓动静脉畸形(4例)、脂肪瘤