手术及脑室外引流加腰大池引流治疗脑内血肿合并脑室铸型24例.docxVIP

手术及脑室外引流加腰大池引流治疗脑内血肿合并脑室铸型24例 血肿严重的脑内血肿是临床上受影响最大的疾病。若血肿破入侧脑室, 形成侧脑室铸型, 则预后更差, 死亡率可高达60%以上 1 临床数据 1.1 火炬弹伤致伤原因 本组24例, 男10例, 女14例, 年龄26~73岁, 平均52.4岁。致伤原因:有明确外伤病史5例, 火器枪弹伤5例, 考虑为高血压出血者14例。病程0.5 h至2 d。 1.2 血压明显升温 24例中入院时有明显失语或者肢体功能障碍者9例, 昏迷11例, 13例血压明显升高 (170~260/110~150 mm Hg) 。术前出现一侧瞳孔散大者5例, 双侧瞳孔散大者2例。入院时格拉斯哥 (GCS) 评分:5~8分12例, 9~12分9例, 13~15分3例。 1.3 脑室铸型范围 本组均经CT检查确诊脑内血肿合并脑室铸型, 并且术前或者术后行CTA检查均排除脑血管疾病出血。脑内血肿位置为:额叶2例, 顶叶2例, 颞叶7例, 基底节区11例, 混合区域2例。脑内血肿量均大于或等于30 mL。外伤原因中脑内血肿的水肿范围较高血压出血水肿范围更重, 脑室铸型的范围更宽、脑室扩大的程度更明显。合并单侧侧脑室铸型20例, 双侧侧脑室铸型者3例, 全脑室系统铸型1例。CT显示有脑室扩大者19例, 对5例脑室不大、没引起脑积水的患者由于血肿量大, 压迫效应明显, 破入脑室, 为防止脑积水, 充分减压均行手术治疗。 1.4 脑室内引流管 本组患者均行开颅手术显微镜下清除脑内血肿治疗。先行侧脑室外引流术 (全脑室铸型、双侧侧脑室铸型的患者行对侧经额侧脑室外引流术) 。开颅后最小损伤范围内清除脑内血肿, 探查有无特殊出血原因。同时沿血肿破入脑室方向, 清除镜下范围的脑室内积血并放置血肿腔内引流。术中去骨瓣减压者4例。术后两处持续引流。全组病例术后动态复查CT, 术后48 h后开始向脑室外引流管内住入尿激酶1万u, 夹闭4 h后开放。脑室外引流管, 根据CT信息决定注入尿激酶的次数以及拔除脑室外引流管的时间。24例病例在拔除脑室引流管后, 脑脊液临床检查仍提示为血性脑脊液, CT考虑脑室内或脑池内仍有极少积血, 为减少后期并发症, 全组予以腰大池引流。脑脊液检验细胞计数较前明显减少或者正常, CT检查脑室内或脑池内无积血, 可拔除腰大池引流管。所有病例均予以甘露醇、清蛋白、速尿针脱水, 维持水电解质、酸碱平衡, 鼻饲饮食, 防治感染等综合治疗和心电监护。13例行气管切开, 3例行亚低温治疗。 2 并发症和预后 24例患者存活19例, 家属放弃治疗出院2例 (按死亡统计) , 在院死亡3例, 共5例。死亡5例中, 死于继发性脑干功能衰竭者1例, 死于肺部感染等并发症1例, 死于多器官功能衰竭1例。存活19例中, 术后3~6个月随访, 按ADL (生活能力) 预后评分:Ⅰ级5例, Ⅱ级6例, Ⅲ级3例, Ⅳ级2例, Ⅴ级1例。死亡2例。存活19例中, 术后3个月后出现脑软化、脑积水的患者7例, 其中轻度4例, 中-重度3例, 3例中-重度脑积水患者行脑室-腹腔分流术, 术后均能解除梗阻。术后6~12个月随访中未出现新增重度脑积水患者, 脑室-腹腔分流术后的患者脑积水未继续加重。 3 对出血、高颅压的影响 3.1各种原因产生的出血量较大的脑挫裂伤、脑内血肿为临床常见疾病, 发病率高。破入脑室者, 说明出血快, 血肿量大, 病情发展迅速, 预后差。因此, 早期8 h内清除血肿, 特别是清除脑室内血肿, 解除脑室铸型, 加快脑脊液循环通路的重新建立, 缓解出血、高颅压的原发、继发性损害, 是提高存活率及预后水平的有效方法 3.2术后通过脑室外引流管, 向脑室内灌注尿激酶并持续引流, 能有效引流血性脑脊液, 加快残留脑室内血肿的溶解、液化、排出 3.3脑室铸型患者后期常因为蛛网膜颗粒的吸收功能障碍而发生脑积水, 这是导致患者死亡的重要原因之一。对于非出血急性期的、有明确原因的非动脉瘤和血管畸形的、非后颅凹的脑室铸型患者 综上所述, 对于非动脉瘤、血管畸形的血肿量较大的脑内血肿合并脑室铸型患者, 显微手术清除血肿能及时、快速、全面地降低颅内压, 减轻继发性脑损害。术后辅助腰大池引流等综合治疗, 采用多种方法, 积极、早期促进血性脑脊液的排出, 能有效降低后期脑积水的发生, 提高患者生存质量。