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细菌耐药性机制的研究进展 细菌对抗剂的药物耐药性机制的主要类型包括：（1）膜渗透性的变化。 (2) 灭活酶或钝化酶。 (3) 与抗生素结合靶位改变。 (4) 其他, 如主动外排系统。其中由渗透改变, 产生钝化酶导致细菌耐药已占主要因素。临床微生物实验室在测定细菌的耐药性时, 不仅要用正确方法筛出敏感性药物提供给临床, 更应该从药敏试验中识别和检出其耐药机制。如MRSA 尚有一些少见的, 却日益重要的细菌耐药机制, 尤其是多重耐药的机制, 给临床治疗带来很大困难, 但细菌实验室仍不很熟悉。对此现予分别介绍如下: 1 头孢菌素acc 是染色体头孢酶, 常在使用β内酰胺类药物治疗革兰阴性杆菌感染期间产生的诱导酶, 其最有效的诱导物是对酶有稳定作用的抗生素, 特别是亚安培南, 头霉甲氧噻吩及某些三代头孢等。该酶由ampC基因编码, ampR.D.E.G为调控基因。产物ampR是AmpC的阻遏子。当调控基因突变时, ampC基因脱阻遏 (不受AmpR的控制) 呈组成型表达, 高产头孢酶。临床菌株中, 同时存在有可诱导的敏感亚群和脱阻遏的耐药亚群, 在使用某些三代头孢菌素期间, 在抗生素的压力下, 可选择出脱阻遏的突变株。 AmpD基因突变也可在高诱导状态下形成稳定的脱阻遏状态, 使AmpC酶高水平表达。 正常情况下AmpC β内酰胺酶主要水解窄谱头孢菌素但表达水平很低, 通常处于被抑制状态, 但被诱导剂所诱导产生的诱导性AmpC β内酰胺酶的高表达导致大量酶产生从而对三代头孢和单胺类均耐药。对酶抑制剂不敏感, 对头酶素 (头孢西丁) 耐药。治疗用碳青酶烯类或四代头孢菌素。产AmpC酶可见于阴沟肠杆菌, 产气肠杆菌, 大肠埃希菌, 费劳地枸橼酸杆菌, 铜绿假单孢菌……。 染色体AmpC酶检测方法:应用双纸片即在均匀接种菌液的MH (Mueller-Hinton) 琼脂上加强诱导剂纸片30μg/片的亚安培南或头孢西丁 (IMP/FOX) , 旁侧加酶不稳定性三代头孢纸片 (CTX) , 温育过夜后, 两纸片邻近的一侧变平呈切线状则为AmpC酶阳性。 质粒AmpC的检测国内蒋燕群等报告了头孢西丁三相试验 2 金属酶抑制试验 为Bush的B类酶 金属β内酰胺酶的常规检测法, Arakawa等介绍将试验菌株的0.5麦氏浊度菌液均匀接种MH琼脂, 加头孢他定 (CAZ) 两个纸片, 间距4～5cm, 在距一纸片的1～2.5cm处加放一纸片内含2～3μl的不稀释的α巯基丙酸 (或巯基乙酸) , 此为金属酶的抑制剂。35℃温育过夜后如观察到使头孢他定和抑菌环增大即为金属酶阳性。作者与PCR扩增blaIMP基因法比较, 结果一致 希腊一大学医院自1996～1998有211株铜绿假单胞菌 (16.5%) 产B类酶的金属酶VIMI, 其基因为blaVIM表现高耐碳青酶烯 (亚安培南和美罗培南的MIC≥128μg/ml) 3 大力推进主动泵出系统药物的耐药 膜上的孔蛋白基因突变会影响抗生素的通透性 耐亚安培南的铜绿假单胞菌大部分存在OprD (外膜特异性通透蛋白) 的缺陷。OprD可使碱性蛋白和碳青酶烯类抗菌药物通入, 如发生缺陷则难以进入菌体。 OprD耐药的发生与染色体β内酰胺酶两种耐药机制需并存, 根据对阴沟肠杆菌耐药模式的研究, 亚安培南的MIC取决于进入胞质的抗菌药物分子数目与被β内酰胺酶所抑制的药物分子数目之差。铜绿假单胞菌的耐药机制也可能如此。 主动泵出耐药 细菌主动泵出外排抗生素使菌体内抗生素蓄积减少, MIC增加。这在大环内脂类, 四环素类和喹诺酮抗生素常见。 肺炎链球菌可主动外排大环内脂类。革兰阴性杆菌可主动外排诺酮类, 有些细菌的主动泵出系统仅导致低水平的耐药, 如与其他突变同时存在则表现出明显耐药作用。 近年发现有些多重耐药的菌株具有底物广泛的主动泵出药物的系统, 如铜绿假单胞菌至少有4种膜上主动泵出药物的系统共存。每系统由三联蛋白组成, 均包括质膜蛋白 (Mex) 、外膜蛋白 (Opr) 和周质蛋白。 MexA-MexB-OprM泵:脱阻遏时呈组成型表达, 产生nalB型突变, 对亚安培南以外的大多数β内酰胺类耐药。 MexC-MexD-OprJ泵:产生nfxB型耐药。对具有两性离子的头孢吡肟和头孢吡咯耐药, 对其他药物仍敏感, 原因是此系统过表达时, MexA-MexB-OprM表达减少。 MexB-MexF-OprN泵:产生nfxC型耐药。由于OprD减少, 仅耐碳青酶烯类。 细菌的抗生素多耐系统Mar 1983年George和Levy报道了大肠杆菌的Mar, 由染色体34分位的mar基因介导, 机制为膜耐药, 使外膜对药物的通透性下降, 主动泵出活动增强。可耐结构上无关的多种抗生素。铜绿假单胞菌也可出现Mar耐药。 某些药物