产科麻醉围术期液体管理.pptVIP

孕妇, 39岁, 身高147cm，体重120kg， 因停经34+2周, 全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h 查体：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2 90%， 血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位 胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液 病例 2 当前第30页\共有58页\编于星期二\23点 心脏彩超结果 当前第31页\共有58页\编于星期二\23点 麻醉选择？/ 危险因素？ 强迫半卧位 肥胖 饱胃 重度子痫前期 左心衰 全身麻醉 当前第32页\共有58页\编于星期二\23点 积极扩容 保守输液？！ PIH患者液体治疗的争议 当前第33页\共有58页\编于星期二\23点 先兆子痫患者比较正常患者少 （500-600ml） 血容量下降 血液 浓缩 重要器官灌注不足，缺血、缺氧 白蛋白外渗 组织液增多 妊娠期高血压的病理生理 当前第34页\共有58页\编于星期二\23点 加强容量治疗与心衰本质上并不矛盾!! 只有维持充足有效的循环血容量，才能保证足够的心排血量 麻醉后血管充分扩张，如不进行有效地扩容，可能会出现严重的循环抑制 胎儿娩出时，腹压急剧下降，外周血管反射性扩张，可能会出现循环进一步抑制 在补充血容量的同时应合理使用血管活性药 当前第35页\共有58页\编于星期二\23点 困难气道应急设备 预防反流误吸措施 血管活性药物备用 直接动脉测压：BP 210/118mmHg 右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道 麻醉诱导前处理 当前第36页\共有58页\编于星期二\23点 麻醉处理 吸入诱导 麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min） 瑞芬太尼：首剂1μg/kg，维持0.2μg/kg·min 罗库溴铵0.6mg/kg 气管插管 麻醉维持 七氟醚0.8~1MAC 瑞芬太尼：维持0.2μg/kg·min 当前第37页\共有58页\编于星期二\23点 麻醉诱导后→BP逐渐下降 加快补液（胶体液） 持续输注多巴胺5ug/kg.min 出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度 出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗 麻醉处理 当前第38页\共有58页\编于星期二\23点 出胎后麻醉维持 咪达唑仑3mg + 舒芬太尼30μg 瑞芬太尼 0.15μg/kg·min 丙泊酚 6mg/kg·h 术中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；出血200ml，尿量500ml；补液胶体液1000ml，勃脉力500ml 术毕带气管导管送返MICU 麻醉处理 新生儿Apgar评分：1min 4分 行气管插管送新生儿科 当前第39页\共有58页\编于星期二\23点 产科出血 当前第40页\共有58页\编于星期二\23点 1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势 当前第41页\共有58页\编于星期二\23点 （优选）产科麻醉围术期液体管理 当前第1页\共有58页\编于星期二\23点 G10w 妊娠末期 血液成分构成 血浆增加40%~60%，RBC增加10%~15%---稀释性贫血状态 凝血因子、Fbg明显增多--血液高凝状态 血容量回归 分娩后的48h 增加最大 逐渐增加 妊娠期心血管系统和血液系统改变 G10w G20~30w 妊娠末期 开始增加 增加最大 逐渐增加 心输出量 当前第2页\共有58页\编于星期二\23点 每次子宫收缩，可增加CO 20%~30% CO在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%~100% 临产后CO变化更大 当前第3页\共有58页\编于星期二\23点 孕酮和子宫增大 产生的机械性压迫 心排量增加 泌尿 系统 妊娠期泌尿系统改变 BUN、Cre、UA的清除率均升高 肾血流增加75%、GFR增加50% 肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+负荷显著增加；仰卧位时可使Na+排泄下降60％ 液体及容积的平衡涉及有关激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆蛋白的下降 当前第4页\共有58页\编于星期二\23点 产科病人循环生理特点 1 麻醉对产科病人的循环影响 2 产科麻醉围术期液体管理 3 当前第5页\共有58页\编于星期二\23点 产科麻醉的生理改变 术前禁饮禁食→脱水、低血糖、低血压 仰卧位低血压综合症→膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动脉、髂动脉→回心血量骤减→CO↓→BP↓ 椎管内麻醉--交感神经阻滞→外周血管扩张→BP↓↓ 全身麻醉—外周血管扩张→BP↓↓ 术中失血失液→循环血量减少→BP↓ 胎儿取出→腹腔压力骤减→大量血液聚集于腹腔→回心血量骤减→BP↓↓ 子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏→心脏负荷加重 当前第6页\共有58页\编于星期二\23点 母体-胎盘-胎儿单位 当前第7页\共有5