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磁共振成像系统失超的原因分析及处理 0 液瞳失超造成的损 磁共振成像系统主要由超导磁体、计算机、冷却系统、可控系统、高频系统和梯度电源组成。失超是指超导磁体由于某种原因使得磁体内部超导条件被破坏，储存在线圈里面的大电流，在形成电阻的地方迅速转化成热量，并使磁体里面的液氦大量蒸发的过程。从发生失超到修复故障约需消耗近三千升液氦，故障维修过程的液氦配件及技术人工成本，以及失超造成的较长时间停机下的运营收益中断，将对医疗机构造成巨大损失。现分享一例磁共振成像系统失超故障及处理案例如下。 1 失超事件的持续时间 医院一台某品牌1.5 T Avanto磁共振成像系统于2019年5月15日下午15:30发生失超故障，设备当时正准备进行扫描，突然传出“砰”的声响，扫描间内出现白色烟雾；失超管处喷出大量的液氦，持续5 min。并在隔天出现第二次喷发白色烟雾。 2 错误处理 2.1 到达现场防范安全隐患 (1）紧急撤离患者，同时要求所有人员立即离开磁体间 (2）科室主任通知院领导及相关职能科室，随后医学工程人员、安保人员、电工等保障人员到达现场。安保人员立即对事故现场（机房、失超管附近的门窗）进行围蔽处理，控制人员进入，避免喷发的超低温液氦冻伤附近人群。与此同时，医学工程人员检查现场环境，进一步排除安全隐患。 (3）检查过程中发现设备间的天花板和设备机柜上有积水，考虑有可能引发短路，故先断电处理。 2.2 冷冻水泵管破裂故障点 (1）检查发现天花板背面没有水，说明水的来源不是天花板上方，而是地面水管。检查冷却水的管路，发现冷却水泵出水口位置的PVC水管膨胀很大，并且有裂缝。冷冻水泵水管故障点，如图1所示。由此判断此处破裂后因水泵压力大而引发喷水，水喷到设备控制电柜，导致失超开关短路。另外，在检查的同时进行设备机柜表面积水的清理。 (2）厂家工程师到场检修。首先，使用堵头封堵失超管机器端的金属膜破裂，避免液氦进一步丢失，以及防止空气进入磁体，从而保护磁体 (3）对冷水机进行排查。排查主机故障的原因，水管其它接缝处是否存在裂缝。 2.3 磁体塔头失超的安全教 (1）经冷水机厂家工程师排查诊断，失超前曾发生冷水机故障，当时设备报A211（代表高压保护）、A006（水温超过30度报错） (2) 17日18:30失超管再次喷出大量的白色烟雾，液氦汽化通过失超管排到室外 (3）磁体静置观察，检查磁体失超管、磁体表面是否凝霜，未发现异常情况。 (4）厂家工程师通过打开磁体塔头，采用低温摄像头拍摄磁体采集相关照片，然后把照片发给英国磁体研发中心分析评估。结果反馈为磁体内有冰，其风险为设备励磁、匀场、使用过程中，冰块可能随时撞击线圈再次引发失超，结合其它医院遇到的情况，建议对磁体做热循环。 (5）医院经反复沟通厂家，获取了两套方案：方案一，继续补充液氦。进行塔头除冰-充装液氦-励磁-匀场-校准 (6）开展励磁。首先，由厂家工程师调运励磁电源等工具和1 000 ML液氦到医院。期间，考虑励磁过程中，可能引发再次失超，故再次对失超管邻近科室进行张贴安全警标示和安全宣传。随后，厂家工程师依次进行更换配件（失超管金属膜）及D15通讯板，打开磁体外壳查漏，失超开关测试，塔头除冰，加液氦等操作。待液氮充装后，对磁体进行静置观察，在未发现其它异常的前提下进行励磁 3 总结与经验讨论 3.1 配件及技术服务 首先，造成的经济损失巨大。失超后，要重新充装约2 000 L液氦，市场单价约300元/L，即总费用约60万元；失超后要进行检测、除冰、励磁、匀场等一系列专业操作，期间产生的配件及技术服务费用合计约100万元。其次，对医院业务的正常运行也造成相当大的影响。整个维修过程约为15 d，平均每天的检查量约为130例，即约有2 000例病人需通过其他途径接受诊疗服务，增加了病人在时间及精力消耗上的负担。此外，由于没有进行热循环的处理方案，磁体内部并未彻底除冰，设备仍有再次失超并产生各种损失的风险 3.2 专业能力欠缺 经研究，当水冷机发生故障，维保公司未能及时有效地排除故障，并且切换自来水冷却时操作不到位，导致水冷机室内水泵水管破裂，引发喷水导致失超开关短路，最终造成失超事故。事故说明第三方医疗设备整体维保单位在大型医用设备维保方面的专业能力有所欠缺，出现故障后的处理及做法欠缺专业性，未能及时有效地把重大事故遏止在萌芽阶段。另外，在零配件质量方面较难保证，维修中曾计划使用厚度较原厂相比差了一半的PVC水管，其能承受的压力不足，存在很大风险。 3.3 水冷机运行控制措施 (1）磁共振成像系统设备间水源部分进行围蔽隔断处理。为避免再次发生此类事件，采用隔板从天花板至地上把冷却水箱、水泵、水管部分进行围蔽隔断，同时在隔离板中开设小门，方便操作以及观察流量、压力等。 (2）规范化一级维护，