糖尿病自主神经损害致胃排空延迟误诊一例.docVIP

维普资讯 ·495 · · 临 床 误 诊 分 析 与 提 示 · 糖尿病自主神经损害致胃排空延迟误诊一例 黄元庆，孔慧 【关键词】 糖尿病神经病变；胃排空延迟；胃食管反流；误诊 【中图分类号】 R587.25 【文献标识码】 D 【文章编号】1007-9572(2006)06-0495-01 1 病例简介 患者，女，62岁。慢性咳嗽3年余， 加重10 d, 因慢性咳嗽先后在多家二级、 三级医院就医3年余，多次进行胸部 X 线、胸部 CT 检查及痰培养、咽拭子培 养，曾先后诊断为“急性气管支气管 炎”、“肺部占位性疾病”、 “慢性咽炎” 等，给予多种抗生素、抗病毒药物反复治 疗，咳嗽始终未消失。既往有2型糖尿病 病史6年。来我院就诊后，经详细询问病 史、诊治经过，始发现患者咳嗽以平卧时 为重，坐位时减轻，夜间较白天为重，虽 无反酸、嗳气、胸骨后灼热感等胃食管反 流病的反流物刺激食管症状，但结合患者 有“2型糖尿病”病史多年，体格检查肺 部无异常体征，且糖尿病自主神经病变可 较早出现[1],考虑为糖尿病自主神经病 变致胃排空延迟胃潴留而引起胃食管反流 导致慢性咳嗽，遂在常规治疗糖尿病的基 础上给予：头部抬高15～20 cm, 避免睡 前 2 h 内进食，加用促胃动力药、抑酸 剂，避免引起腹内压增高的因素等治疗措 施，治疗2月余咳嗽消失。 2 讨论 消化道本身的肠神经系统 (ENS), 作者单位：272102山东省兖矿集团公司兴 隆庄煤矿医院内科(黄元庆);山东省济宁市 曲阜新区陵城医院(孔慧) 可以不依赖中枢神经系统而独立行使功 能。中枢神经系统、自主神经系统和 ENS 通过神经体液免疫机制联系起来，即所谓 的“脑-肠轴”。糖尿病神经病变患者有 神经纤维轴突变性，继以节段性或弥漫性 脱髓鞘改变。病变可累及神经根、椎旁交 感神经和颅神经，少见有脊髓和脑实质病 变。而糖尿病胃排空延迟是肠肌神经丛节 后纤维释放出乙酰胆碱，使食管下端括约 肌松弛而引起胃食管反流，出现咳嗽。该 类患者引起胃食管反流发生的机制可能是 食管下端括约肌一过性失弛缓 (TLESR)。 另外，胃潴留等不适当的食管下端括约肌 松弛也可导致胃食管反流[1]。 胃食管反流的临床表现多种多样，以 反流症状为主。有反流物刺激食管引起的 症状咽部不适、异物感、棉团感或堵塞感 的患者易于诊断，而以咳嗽、哮喘及咽喉 炎为首发或主要表现者则易被误诊为呼吸 系统疾病[2,3]。 误诊原因： (1)对糖尿病自主神经 损害认识不足； (2)认为糖尿病患者自 身抵抗力差，易合并感染； (3)询问病 史不详细，对引起咳嗽、哮喘、咽喉炎的 病因认识不足等。 糖尿病自主神经损害致胃排空延迟出 现胃食管反流症状的患者，首先应该采取 一系列治疗反流的措施，如戒烟、避免刺 激性食物等。质子泵抑制剂和激肽可以减 轻咳嗽。症状的完全缓解可能需要6个月 左右。如果经上述治疗后咳嗽不见好转， 应该采取更为有效的药物。 对于抗拒治疗的患者，应用探针技术 测定食管的 pH 值，借以确定治疗的效 果，或者估计是否需要施行胃底折叠 术[4]。 参考文献 1 叶任高，陆再英，主编、内科学 [M]. 北 京：人民卫生出版社，2004:369, 2 赵舒畅，傅春彬，刘继欧、胃食管反流并 呼吸系统疾病 [J], 中国误诊学杂志， 2003,3(11):1726. 3 曹明、支气管哮喘合并胃食管反流病及食 管裂孔疝1例 [J]、 河北医药，2004,26 (8):684. 4 李井泉，编译，慢性咳嗽 [J], 中国全科 医学，2005,2(4):290-291. 捉示：糖尿病引起的自主神经损字、 肠种经系统 (ENS) 病变可寻政胃排空延 迟、食营下端括约肌松弛，从而引起胃食 管反流病，但尚未引起广泛重视。尤其以 咳嗽、啥喘及咽喉爽为骨发或主要表现者 易彼误诊为時吸系统疾病。内科医生应在 拓宽知识面的基础上，详细询同病史，充 分考虑引起咳嗽、咽喉爽、嗜喘的各种病 因，提高对措尿病自主种经损害的认知程 度，对有关的症状体征进行综合分析，才 能减少疾高误诊的可能。 (收稿日期：2005-12-02) (本文编辑：裴燕) · 作者 · 编者 · 读者 · 注意不要用t检验代替方差分析 来稿中统计数据处理最常见的错误之一是对多个样本均数进行比较时，采用：检验代替方差分析。t检验只适用于检验两个样本均数间有无差 别，采用t检验对多组均数进行两两比较或多组均数与对照组比较，结果会产生较大的误差，增大了犯α错误的概率，即可能把本来无差异的两 个总体均数判为有差异，使结论的可信度降低。正确的方法是对多组(≥3组)均数比较时，首先应进行方差分析，若统计量F 值有显著性意义 时，再