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顽固性腹水的治疗 固定稻田的定义：对于使用寿命结束的稻田，或治疗性腹腔穿刺的大剂量利尿剂（安舒通400mgd、双羟色胺160mgd），打开腹部并立即恢复。利尿治疗失败表现为:仅用利尿剂出现体重降低很少或无降低,同时尿钠的排出78mmol/d或利尿导致有临床意义的并发症,如肝性脑病,血清肌肝176μmol/L,或血清钾6.0 mmol/L或血钠120 mmol/L。 1顽固性腹水的治疗 1.1纠正低钠血症:腹水合并低钠血症较为常见,低钠血症常诱发肝性脑病及肝肾综合症而影响预后。主要原因为肝功能损害,钠泵作用减退,细胞内钠泵出减少,使细胞外液钠减少。大量使用利尿剂及反复放腹水,肝硬化腹水患者进食少,长期限制钠摄入量,再加上呕吐、腹泻以及上消化道出血,抗利尿激素及醛固酮增高主要表现为水潴留,体内总钠量基本正常,属稀释性低钠血症。稀释性低钠血症,注意限制水摄入量,合理使用利尿剂,大部分可纠正。对真性低钠血症,治疗上常采取饮食和静脉相结合的方法,短期补充10%的高渗盐水40～60 ml加入葡萄糖液中静脉滴注,同时注意限制水的摄入,一般不超过6～7天。根据钠(钾)泵主动作用机制,要注意纠正低钾血症,从而使血钠增高。 1.2药物疗法:肝硬化顽固性腹水难治的原因是多方面的。其中门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液回流量增多致有效循环血容量不足,使肾脏灌注量降低,肾小球过率减低,激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统,是主要原因。采用右旋糖酐300ml、多巴胺20 mg、速尿20 mg/d,静脉滴注,疗程1～2周,总有效率达86.7%。也有采用20%甘露醇150 ml、多巴胺20 mg、速尿40 mg、复方丹参12 ml,静滴治疗4～10天,腹水基本消失。右旋糖酐及甘露醇能有效提高血浆胶体渗透压,通过其胶体渗透压吸收血管外的水分而扩充血容量,使有效血容量增加,肾血流量和肾小球滤过率增加,促进了利尿剂的利尿效果及腹水消除。小剂量的多巴胺缓慢静滴,能选择性地使外周血管收缩,使肾血管扩张,肾血流量及肾小球滤过率增加,肾脏灌注得到改善,明显地促进了利钠、排水的作用,在此基础上利尿剂(速尿)充分发挥作用,有利于腹水的消除。此外,多巴胺还有直接利尿作用,可直接作用于肾小管内多巴胺受体,排钠、利尿。但应注意血容量增多致门脉高压加重诱发消化道大出血的危险。此外也有单剂足量抗生素治疗肝硬化并顽固性腹水,部分晚期肝硬化并顽固性腹水者,因病程较长,一般情况较差,肝功能衰竭、肾功能不良、血浆蛋白过低及合并感染肠源性内毒素血症等,是腹水反复发作或持续不退的原因。失代尝期肝硬化肝脏枯否氏细胞功能减退,机体抗病能力的下降、肠道菌群的过度生长以及与其相关的肠源性内毒素血症和条件致病菌的隐性感染可能影响肝硬化腹水的消退,这些因素使抗生素的应用成为必要。河南省郑州市第六人民医院肝病区予抗G—菌有效的单剂足量抗生素(头孢唑啉、氧哌嗪青霉素、氧氟沙星、3代头孢类抗生素等)静脉用药4周,总有效率达72.6%。腹水有效控制,并发症减少,对改善预后意义重大。药物疗法简单易行,疗效肯定,费用低。 1.3连续大量放腹水加相当剂量白蛋白:大量腹水压迫可引起心肺症状,并因腹内压过高压迫肾静脉使利尿剂不能发挥作用。近年来研究表明,排放腹水加白蛋白扩容可使血浆心钠素含量升高,血浆肾素活性、醛固酮浓度降低,二者同时作用增强了肾脏利钠、利尿及内生肌酐消除率,减少了腹水而对血浆电解质、尿素氮并无影响。一次抽腹水在～6 L是安全的。如果病情需要大量排放腹水,应注意排放腹水1 000 ml补充白蛋白8～10g,每次白蛋白补充量可达40～60 g。此时要特别注意防止诱发并发症,如肝性脑病、电解质紊乱、血容量不足等。 1.4腹水超浓缩回输:腹水体外浓缩回输静脉曾一度被推广,有研究显示,采用上海德园科技有限公司研制的FCM201型腹水浓缩机,对38例顽固性腹水进行治疗,均有效,不良反应有一过性发热占10.5%,蛋白凝聚堵塞管道占13.2%。该该方法因适应证窄、易堵管道、对体循环干扰大及潜在感染危险而逐渐被超滤浓缩回输腹腔的方法取代。该技术已成为目前国内外治疗顽固性腹水的主要方法之一。其原理是利用分子筛技术,在滤出大量水分和中小分子有害物质同时,保留腹水中蛋白等有用成分。北京军区总医院肝病研究所采用研制的自行腹水治疗仪,对311例顽固性腹水进行了921次超滤浓缩回输总有效率为69.7%,不良反应发生率为8.6%)。该治疗能在病房或门诊进行,操作简便,不良反应少,适用于各种类型顽固性腹水的治疗,能迅速减轻患者痛苦,提高其生存质量,因此不失为一种有效的“治标”方法,并可为基础疾病的治疗赢得时间。尤其是经济不富裕的患者,或血制品来源不丰富的地区,不失为优选方案。 1.5腹腔颈静脉分流:对顽固性腹水开始有较好疗效,但难以长期畅通。并发症