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食管异物的诊断与治疗 食管异常是牙科常见病的急症之一。及时诊断和治疗是预防并发症的关键。如果治疗及时或不足，可能导致并发症和死亡。我科自1999年3月至2006年3月共收治食管异物180例，并对这些临床资料进行分析讨论，探讨食管异物的特点及治疗方法，提高诊疗水平。 1 临床数据 1.1 岁 180例食管异物患者中，男112例，女68例，年龄8个月～73岁，平均年龄54.4岁。6岁占16.7% (30/180) ，7～14岁占14.4% (26/180) ，15～40岁占26.7% (48/180) ，41～60岁占27.8% (50/180) ，61岁占14.4% (26/180) 。 1.2 回用金属片、鱼肉块 植物类4例，占2.2%，其中木块1例，竹签2例，果核1例。金属类62例，占34.4%，其中钱币 (包括游戏机币) 20例，铁丝4例，拉链2例，假牙6例，五角星1例，石英表1例，针1例，金属片10例（包括刮胡刀片3例），钮扣电池1例，钮扣4例，金属弹簧2例，游戏机芯片1例。动物类105例，占58.3%，骨片及骨块98例，肉块7例。塑料制品9例，占5.0%。 1.3 其他拘留场所 食管入口（上段）120例，占66.7%食管中段48例，占26.7%，食管下段12例，占6.7%。 2 治疗 2.1 术前准备 病人术前禁食、抗炎、支持、镇静及对症治疗，注意补足液体量，纠正水电解质紊乱，心理治疗。 2.2 呼吸不敏感试验 局部麻醉 (表面麻醉) 以1%丁卡因咽喉部喷5～6次，嘱病人慢慢咽下，以咽反射不敏感为度，总量50mg。全身麻醉者，麻醉剂选择氯氨酮、异丙酚，同时气管插管。 2.3 异物部位检查 经硬管食管镜检查病人麻醉后取平卧位，肩部垫枕，头后仰，助手抱头，常规消毒铺敷料，食管镜经口入食管检查异物部位。颈侧切开病人采用全麻下平卧位，肩部垫高，头偏向手术对侧，在锁骨上窝以上，胸锁乳突肌前缘纵形切开皮肤及皮下，长约5～7cm，从组织间隙向内分离达椎前颈段食管部位，检查食管损伤情况，食管切口尽量靠近损伤部位取出异物，加固缝合食管切口，放引流条，缝合伤口加压包扎。 3 胃空肠造瘘术 全组经硬管食管镜检查取出168例，转胸外科开胸取出3例 (均为经硬管食管镜检查失败病例) ，电子胃镜下异物取出4例，颈侧切开异物取出1例。1例从腹腔排出。除3例拒绝治疗外，其余病例均痊愈出院。采用表面麻醉108例，全身麻醉69例。并发食管穿孔5例，其中1例为食管异物尖锐，取出未成功而转入胸外科行开胸探查食管异物取出、食管穿孔修补及胃空肠造瘘术。1例异物取出后并发胸部感染而行开胸引流术。1例并发咽后脓肿行颈侧切开异物取出脓肿引流术，余2例均保守治疗治愈。无大出血及死亡病例。 4 讨论 4.1 对管道犯二通插装镜检查 食管异物主要症状为吞咽困难与吞咽疼痛，其往往有明确的误咽史，可作饮水试验常可诊断。对怀疑者可以作食管正侧X线片检查，对不透X线异物其不仅可定位，还可了解异物的方向、大小及位置，对食管镜检查异物取出起着指导作用。对透X线异物可作吞钡透视，大部分可诊断。但当食管吞钡棉透视无挂棉时，不能排除食管异物应行硬管食管镜或食管纤维镜检查，避免误诊引起严重后果。本组除1例凭临床表现及饮水试验诊断以外，其余均经X线证实，说明X线对食管异物诊断的重要性。但是，临床诊断也不可过分依赖X线检查结果，应密切观察症状、体征，高度怀疑者可行食管镜检查。 4.2 并发症及其治疗 硬管食管镜检查异物取出术是治疗食管异物的主要方法，但是对有颈椎疾患、食管内异物较小可采用电子食管镜检查异物取出。对于硬管食管镜检查不成功或有可能造成严重后果的食管上段带钩异物、以及食管外异物，可行颈侧切开异物取出术。对食管镜检查中无法取出、嵌顿严重的中下段食管异物，或者已存在纵膈感染，食管穿孔应考虑行开胸异物取出。本组180例病人，171例经硬管食管镜检查病例除3例未成功行开胸取出异物取出外，其余168例顺利完成。1例食管下段异物移位至腹腔肠道排出。颈侧切开取出1例。4例电子食管镜下取出。 硬管食管镜下取异物，我们体会是不仅要求术者操作熟练、掌握技巧，而且作好术前准备、心理准备也是非常必要的。操作过程中对于食管上段异物有可能误诊，特别是小的异物，位于一侧梨状窝，检查过程中应从一侧梨状窝进入，对侧梨状窝退出，从而避免异物遗留。本组病例显示，有1例食管上段异物因医生经验不足，仅检查一侧导致异物残留再次行食管镜检查术异物取出。 电子食管镜检查异物取出其方法简便，操作较轻，痛苦相对小，但是也存在一些不足之处，由于纤维镜异物钳短小，处理较小异物如小鱼刺、小扁平状骨相对容易，而对异物锐利、体积较大时，不仅操作相当困难，还可使异物再次脱落损伤食管或误入气道。加之电子食管镜取异物有一定的盲目性，此方法不能完全替代传