纤维结肠镜电凝切除巨大息肉12例报告.docxVIP

纤维结肠镜电凝切除巨大息肉12例报告 自1997年以来，该研究院已开始在纤维结肠镜下检测肠道疾病，并在显微镜下高频电凝切除果肉。这是治疗直属和肠道收缩的首选方法。我院有12例患者共13枚直肠及乙状结肠下段巨大息肉在纤维结肠镜下无法切除或切除失败转入肛肠外科用硬管乙状结肠镜电凝切除, 疗效显著, 现报道如下: 1 数据和方法 1.1 不同性别肉的分布 12例患者全部经纤维结肠镜检查并取活组织检查, 病理报告为腺瘤, 男7例, 女5例;年龄17～61岁, 平均39岁。13枚息肉最大直径为4cm, 最小直径为1.8cm;有蒂息肉8枚, 其中蒂长大于2cm 4枚, 蒂粗0.5～2.5cm, 亚蒂或无蒂息肉5枚;息肉位于直肠8枚, 位于乙状结肠下段5枚。 1.2 设备和用品 硬管乙状结肠镜、冷光源、高频电刀、圈套器、活检钳、河马钳、腹腔镜钛夹钳、腹腔镜分离钳、长注射器、去甲肾上腺素棉球、肾上腺素生理盐水。 1.3 圈过滤除肉术 术前常规检查与开腹大肠肿瘤切除术同, 行全胃肠道灌洗, 禁止使用甘露醇导泻, 防止术中电凝时肠道易燃气体爆炸。术前根据纤维结肠镜检查情况, 对息肉大小、部位、蒂部情况要有充分了解, 根据息肉基底部方位采用胸膝位 (常用) 或截石位。用液状石蜡将乙状结肠镜润滑后由肛门缓缓进入乙状结肠, 在进镜过程中观察肠道病变, 发现病灶后先了解息肉大小、基底部情况, 制定切除方案: (1) 对带蒂息肉首先使用圈套器, 将钢圈经过息肉头部套住息肉基底部尽可能靠黏膜侧, 轻轻将圈套器收紧, 使之与基底部紧密接触, 稍提起圈套器先电凝后慢慢收紧, 边电凝边切割切除息肉, 再用活检钳直接电凝创面。注意圈套器不能收紧过快, 力量过大, 防止在电凝前息肉被机械性切割、撕裂而引起出血。 (2) 对无法使用圈套器的息肉 (蒂长大于1cm, 而蒂直径小于1cm的巨大息肉) , 可使用腹腔镜钛夹钳, 目的为防止术中大出血。将钛夹钳对准息肉基底部尽可能靠近黏膜侧, 上钛夹后, 观察息肉表面颜色由原来的鲜红色变成紫色, 即表明息肉血流阻断成功, 在钛夹远方使用活检钳电凝切除息肉, 再用活检钳电凝息肉断端, 使烧灼创面成白色, 取出钛夹, 观察创面有无出血。对蒂直径大于1cm的巨大息肉, 先用腹腔镜分离、钳夹息肉基底部靠黏膜侧, 稍提后电凝, 使组织变白色, 在白色组织远方, 用活检钳边电凝, 使蒂变小, 如此反复进行, 切除息肉。 (3) 对宽蒂或无蒂息肉, 以镜圈抵息肉往上推移暴露基底部, 在距息肉基底部边缘0.5cm开始, 注射1∶1000肾上腺素生理盐水, 使基底部隆起, 形成假蒂, 用活检钳夹于息肉连续正常黏膜处提拉后电凝, 活检钳方向与肠道黏膜走向平行, 否则垂直方向易造成肠壁损伤穿孔, 边注射、边钳夹、边电凝, 将息肉基底部在黏膜下层断离, 切除息肉, 创面无出血后使用吸收性明胶海绵压迫创面。 2 术后预防出血、穿血等并发症的注意事项 12例患者13枚息肉完全切除, 未发生术中术后大出血、穿孔。病检报告管状腺瘤9枚, 管状绒毛状腺瘤4枚。其中2枚局限区域恶变, 基底切缘阴性。11例患者术后2个月复查, 1例失访。结果3例患者见创面瘢痕形成但未见肠腔狭窄;6例无法找到原手术部位, 与正常黏膜一致;2例局限区域恶变。第1年每2个月复查1次, 第2年每4个月复查1次, 未见复发;至今已6年仍未见复发。11例患者均无息肉残留、溃疡、糜烂、出血等。3讨论 硬管镜下巨大息肉切除常见的并发症是术中出血、穿孔和术后迟发性出血、穿孔。并发症发生率的高低与息肉大小、是否带蒂、蒂的粗细、术前肠道准备及术后处理、饮食、活动等多种因素有关, 除操作者技术水平和熟练程度外, 还要细心、耐心、不能心急粗暴。如何防止出血、穿孔是手术成功的关键, 手术者在术前、术中、术后除时刻考虑到出血、穿孔发生外, 还应注意以下几点: (1) 用1∶1000肾上腺素生理盐水注射黏膜下层疏松组织使黏膜隆起, 将黏膜与肠肌层分离, 观察病灶处黏膜与固有肌层是否粘连, 病变是否局限于黏膜层;使术中减少出血, 保证操作创面视野清晰可见, 同时防止电凝造成浆肌层烧伤穿孔。 (2) 钳夹基底部及肠黏膜时, 在电凝前必须轻提活检钳, 使肠黏膜与肠肌层尽可能拉出距离, 防止电凝时电流传导烧伤肌层造成穿孔;保持活检钳悬空时进行电凝, 避免电流经肠镜传导患者而引起疼痛, 术中吸尽肠腔中气体及烟雾。 (3) 注意电凝通电时间, 电流强度。通电时间太短, 血管得不到充分凝固, 容易造成出血;通电时间太长, 电流经黏膜流向浆肌层, 易使之受损引起穿孔。 (4) 在没有阻断息肉血供的情况下不能分块切除息肉, 应先处理基底部, 否则造成难以控制的大出血。应用活检钳小块钳夹组织电凝, 术中不易出血, 即使有活动性出血