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马居里教授治疗糖尿病肾病经验 糖尿病性肾衰竭（dn）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是最重要的并发症之一。我国的发病率亦呈上升趋势, 目前已成为终末期肾脏病的第二位原因, 仅次于各种肾小球肾炎。根据临床表现, 属“消渴”、“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。马居里教授具有丰富的临床经验, 治疗糖尿病肾病疗效显著, 笔者有幸跟随马师学习, 整理分析马师治疗糖尿病肾病临床病案, 现将马师辨证治疗糖尿病肾病经验总结如下。 1 房劳过度,一致阴阳两虚,三阴分病 马师认为糖尿病肾病形成多因禀赋不足, 五脏柔弱, 过食肥甘厚味, 或情志所伤, 房劳过度, 精气俱亏, 而致阴虚燥热, 肾虚水泛。病理性质以气阴两虚, 阴虚火旺, 终致阴阳两虚为本, 以燥热、瘀血为标, 总属本虚标实, 虚实夹杂, 主要病位在脾肾, 与肺肝等脏腑亦密切相关。马师据此病机辨证论治, 疗效显著。 2 辨证施治 由于本病病程进展程度不同, 临床表现亦各不相同, 马师根据辨证理论, 将证型归纳如下。 2.1 益气养阴,通利气 神疲乏力, 精神差, 纳呆, 头晕, 颜面及双下肢肿胀, 潮热、盗汗, 舌红, 苔白腻, 脉细涩。糖尿病肾病多由糖尿病日久而来, 消渴日久伤及气阴, 耗伤津液, 气随液脱, 则气阴两虚。治宜益气养阴, 滋阴润燥, 参芪地黄汤加减, 党参、黄芪、生地、山药、茯苓、山萸肉、丹皮、白术、花粉、丹参, 兼痰湿内阻合二陈汤祛痰除湿化浊;瘀血明显加丹参、当归, 活血化瘀通络。 2.2 真阴虚热,则虚热内生 咽干口燥, 轰热, 心烦易怒, 面红, 目干涩痛, 口苦大便干结, 舌质红绛, 脉细数。消渴日久, 脏腑阴分亏虚, 阴津耗伤, 真阴不足, 机体失于滋养, 虚热内生。治宜养阴清热, 滋补肝肾, 一贯煎加减, 沙参、枸杞子、当归、麦冬、生地、山萸肉、丹皮, 若阴虚火旺而至眼底出血, 目干涩, 视物模糊加丹皮、赤芍、菊花、大小蓟、侧柏叶。 2.3 滋阴补阳、神热补阳 神疲乏力, 自汗盗汗, 消瘦面黄, 眼睑肿胀, 双下肢萎软无力、肿胀, 怕冷, 苔黄燥, 脉微细或无力。消渴肾病晚期, 气血脏腑逐渐亏耗, 终则五脏六腑功能尽皆衰败, 浊毒癖阻, 可见恶心, 呕吐, 神昏不清, 治宜滋阴补阳, 济生肾气丸合真武汤加减, 生地、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、制附子、桂枝、车前子、猪苓、赤芍, 水肿明显加金樱子、芡实等;纳差加白豆蔻、白术等。 2.4 麻黄酒火之热 面红, 手足心热, 口干眼干, 疖疮乍起, 大便秘结, 苔黄燥, 脉数。燥热又称燥火, 本气阴虚弱, 消渴日久, 又感受燥气或食肥甘厚腻, 损伤津液, 化热化火, 治宜清热润燥, 芩连四物汤加减, 黄芩、黄连、生地、山萸肉、赤芍、当归、川芎、丹参、枸杞子, 大便干加生白术、酒大黄;口渴明显加葛根、花粉。 2.5 泻热除瘀,消血除瘀 尿少, 水肿, 肌肤甲错, 形体消瘦, 倦怠乏力, 口干不欲饮, 腰酸腿软, 舌质暗, 有瘀点瘀癍, 脉沉涩无力。消渴日久, 气血津液不足, 气为血帅, 气虚不能鼓动血液运行, 而成瘀血, 津血同源, 互为滋生, 津亏则不能载血, 而致瘀血。治宜活血化瘀, 调气活血, 当归芍药散合桃红四物汤加减, 当归、赤芍、茯苓、白术、桃仁、红花、泽泻、丹参、益母草, 瘀血而致眼底出血加三七粉冲服;肢体末端麻木加木瓜、桂枝。 上述五证为基本病证, 根据病程进展, 各种病证类型常相兼出现, 需把握其主要证型, 结合患者症状、体征、舌脉等, 辨证论治, 灵活运用。 3 临床治疗优势 糖尿病肾病是慢性肾病最常见的症状之一, 起病缓慢, 病因复杂, 临床表现多样, 病情常迁延难愈, 最终可导致慢性肾功能衰竭。现代医学尚缺乏确切疗法和药物。中医药在治疗本病方面具有独特优势。马师在长期临床实践中常以扶正祛邪为治疗大法, 扶正以健脾、补肾为主, 配合补气、养阴、温阳等法;祛邪以清热、活血为主。在辨证论治基础上, 可一法独用, 也可数法合用, 随证变化, 灵活运用。如诸证气虚加黄芪、太子参;诸证阳虚加附子、仙灵脾;诸证阴虚加知母、地骨皮;诸证湿热合温胆汤。糖尿病肾病在临床治疗上可选用参黄芪地黄汤、当归芍药散、四物汤为基础方, 每方常加黄芪与参类 (如党参、太子参、西洋参、人参) , 随证加减, 并强调中西医互参, 联合应用西药, 加快病情好转。