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酸枣仁汤合方治疗不寐验案3则 酸枣仁汤是一种康复安神的方剂，由酸枣仁、甘草、知母、椰子和川药组成。具有养血安神、清热除烦之功, 主治肝血不足、虚热内扰证。笔者临床应用酸枣仁汤治疗不寐等疾病时, 体会到张仲景的经方大多用药较少, 药少决定了其主治有局限性, 而病证常常又表现为错综复杂, 所以辨治复杂多变的病证, 若能方证相应, 则能取得较为理想的效果。现将酸枣仁汤合方应用体会介绍如下, 以期抛砖引玉。 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证, 主要表现为睡眠时间、深度不足, 轻者入睡困难, 或寐而不酣, 时酣时醒, 或醒后不能再寐, 重者彻夜不寐, 常影响人们的正常生活、学习、工作和健康。 不寐的病因病机多是由于情志所伤, 饮食失节, 劳逸失调, 久病体虚, 脏腑功能紊乱, 气血失和, 阴阳失调, 阴虚不能纳阳, 或阳虚不得入于阴。人之寤寐, 由心神控制, 而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。故各种因素导致心神不安, 神不守舍, 不能由动转静, 皆可导致不寐。病位在心, 心主神明, 神安则寐, 神不安则不寐。心与肝 (胆) 、脾 (胃) 、肾密切相关。脾胃为后天之本, 气血生化之源, 脾胃健则水谷之精微充足, 气血旺盛, 神得所养。若脾胃虚弱, 运化失职, 则气血不足, 神失所养, 心神不安而不寐;肝郁化火, 心神被扰, 或心虚胆怯, 神魂不安, 均可致不寐;肾阴亏虚, 水火不济, 心肾不交, 君相火旺, 心神不安则不寐。实证有火 (肝火、心火) 、痰 (痰热) 、食 (饮食积滞, 胃气不和) ;虚证有血虚, 心失所养;本虚标实, 如阴虚火旺 (心肾不交, 君相火旺) , 虚火扰心;暴受惊恐, 心虚胆怯, 心神不安。临床常见虚多实少之证。 1 酸枣仁汤合天麻钩藤饮加味治疗整理 黎某, 女, 67岁。2004年9月20日初诊。患者患高血压病8年, 神经衰弱13余年。曾服心痛定、尼群地平等药, 血压一度控制, 自行停药, 未监测血压。2月前头昏头痛加重, 测血压150/100mmHg, 服硝苯地平缓释片, 血压有所控制, 但头昏沉、失眠多梦, 需服安定, 夜间才能入睡2～4小时, 故前来诊治。症见:失眠多梦, 心烦急躁, 心悸健忘, 头晕目眩, 面红目赤, 疲倦乏力, 手足心热, 大便干结。舌红、苔黄, 脉弦细。证属肝肾阴虚, 肝阳上亢。治宜补益肝肾, 养血安神。方予酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减。处方:酸枣仁20g, 茯神、生石决明 (先煎) 、川芎、杜仲、桑寄生、益母草各10g, 知母、黄芩、钩藤 (后下) 、怀牛膝、栀子各12g, 天麻、生龙骨 (先煎) 、生牡蛎 (先煎) 各15g, 生甘草3g。每天l剂, 水煎2次, 分3次服。守方加减服40余剂, 夜间能入睡6小时左右。随访1年, 血压控制在理想范围, 睡眠质量尚好。 按:本例患者高血压合并失眠, 症见多梦、心悸健忘、头晕目眩、面红目赤, 系肝肾阴虚, 肝阳上亢;舌红、苔黄, 脉弦细, 为阴虚内热之征象。故选用酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减。方中酸枣仁养心益肝, 安神定志;茯神助酸枣仁安神;黄芩、知母、栀子清热除烦, 以折亢阳;生龙骨、生牡蛎、生石决明潜阳安神;川芎调肝血、疏肝气;天麻、钩藤平肝熄风;怀牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾;益母草活血利水;生甘草和中缓急、调和诸药。两方相互为用, 故疗效显著。 2 养血安神方 聂某, 男, 40岁。2005年3月16日初诊。患者近3年来经常失眠, 每晚需服用舒乐安定2～3片方可入睡。近1月来, 家中事烦, 失眠愈甚, 而前来诊治。症见:失眠多梦, 头昏头重, 面色少华, 心悸怔忡, 体倦食少, 口燥咽干。舌红、苔薄白, 脉弦细。证属心脾两虚, 阴血不足。治宜益气健脾, 养血安神。方予酸枣仁汤合归脾汤加减。处方:酸枣仁、黄芪各20g, 知母、茯神、白术、枳实各12g, 川芎、当归、远志、香附各10g, 炙甘草6g。每天1剂, 水煎2次, 分3次服。6剂。二诊:睡眠时间增加至4小时左右, 前方加夜交藤20g, 合欢皮10g, 再投6剂。三诊:睡眠时间增加至5小时左右, 前方去香附, 续服6剂。后以此方加减又服30余剂, 症状基本消除。随访半年, 诸症未有复发。 按:本例患者系心脾两虚, 阴血不足, 故用酸枣仁汤合归脾汤加减治疗。患者因劳累太过, 损伤心脾, 心伤则心血暗耗, 神不守舍;脾伤则无以化生精微, 营血亏虚, 心神失养而致不寐。《景岳全书·不寐》云:“无邪而不寐者, 必营气之不足也, 营主血, 血虚则无以养心, 心虚则神不守舍。”方中白术、炙甘草益气健脾;当归、黄芪补气生血;远志、酸枣仁、茯神养心安神;香附、枳实疏肝理气;川芎调气行血;知母清热除烦。全方相辅相成, 使顽疾得愈。 3 阴血被扰,养心安神 李某, 女, 46岁