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验案中的效验处方 过去，对医疗价值有很多评论。如清代余震对中医现存第一部医案专著许叔微《伤寒治验九十论》这样谈道:“仲景《伤寒论》犹儒书之《大学》、《中庸》也, 文词古奥, 理法精深, 自晋迄今, 善用其书者, 惟许学士叔微一人而已。所存医案数十条, 皆有发明, 可为后学楷模” (《古今医案按》) 。指出医案著述、医案学习的作用。近代名医张山雷曾讲到:“多读医案, 绝胜随师侍诊, 而相与唔对一堂, 上下议论, 何快如斯!”指出医案学习在临床学习中的重要地位。甚至不乏过誉之辞, 如对大医家叶天士的医案, 曾流传过“若要金针暗度, 全仗叶案搜寻”的说法, 足见研读医案是中医学习的基本途径之一。时至今日, 计算机技术、网络技术、统计方法等的发展给医案的开发利用不断带来新的契机, 医案开发利用的方式也会产生相应的变化。因此, 有必要对医案的价值作进一步探讨, 并提出名医验案计算机辅助选方系统的构想。 1 案例处理的价值再讨论 1.1 从药养工艺的角度而言,对于处方疗效的把握很难 新拟处方疗效的不确定性在中医临床中或者更为突出。原因在于中医学不是建立在实验方法的基础上, 处方的效用对临床经验的依赖性较大。 一方面, 中医诊断、立法、处方受医生个人经验的影响, 导致处方的非唯一性, 或多种潜在的可能性。从而, 中医处方本身存在择宜选优的问题, 即多位医生谁的处方最佳, 或同一位医生哪一个处方最佳。另一方面, 仅凭理论知识随意组方, 很可能不能获得预想的疗效。对处方疗效的把握不光需要理论知识, 还需要临床经验, 对某则方剂、某种配伍、某味药物、某种炮制的功效、效力等的体验。 那么, 对于当前病例而言, 如何获得疗效最佳的方剂?经验处方对某种适应证的疗效是肯定的, 常常具有较好的疗效, 但方剂已经确定, 对于新的诊疗对象而言, 存在适用程度或是否应该、以及如何灵活变通的问题。变通即意味着新方剂的产生, 必然给疗效带来不确定性因素。个人的新制方剂, 通常称作自拟方, 尽管是针对当前病情立法处方, 其疗效却有待临床检验。对于患者临床表现不典型的情况、第一次遇到的情况等, 自拟处方的疗效往往不能仅从理论上完全确定。对曾经取得较好疗效的类似病例, 把握性就要大得多。作为经验的具体记述, 验案验方就可以起到这种参照作用。 民间流传着一句谚语“单方气死名医”, 是说在某些情况下, 医生按照医学理论开出的处方怎么也不能取得疗效, 一则验方却轻易做到了。倒不是“单方” (可理解为验方, 非与复方相对) 本身非出自“名医”之手, 而在于指出了验方疗效的确定性与医学的实践性一面。 1.2 “某方”的处程式选择 “某某方加减”是中医临床基本的处方程式之一。“某某方”往往是针对某种典型病证、理法规范的处方, 也必定是对这种证有效的方剂;“加减”是考虑当前病情的特殊性, 即与“某某方”对应证候的差别。这种处方程式首先考虑到成方即验方的使用, 然后只在局部作一调整, 在适应治疗对象特点的同时, 尽量维护了原方疗效的稳定性。 与单纯的成方或验方相比, 验案记述了医家的诊治方法和临床思维过程, 特别是具体的病情表现, 使其中方剂的功效和主治病证更为具体, 对效验方剂的使用具有重要的参考价值。当然, 名医验案不但记述了有效的方剂, 通常还对诊治的方法具有示范作用。 1.3 司法实践层面 辨证论治是中医学基本特征之一。从中医诊疗方式的内涵讲, 是辨证论治;从哲学方法论上讲, 是具体问题具体分析、具体处理;从实际表现看, 是一种个体化的诊疗方式。因此, 也可以说, 中医学具有个体化的诊疗特征。其根源在于不同患病个体在特定的病程阶段的证的特异性。在于证的形成既包含病因、病位、病机等疾病因素, 还包含发病的地域、季节、社会环境等外在因素, 以及患者的体质、个性等内在因素。因此, 针对证的治疗方法在表现为一般规律之外, 具体地必然考虑以上各种因素。如针对同一病证的一则方剂, 在具体应用中, 应该根据患者年龄、体重、体质强弱、地域、季节的差别等因素考虑剂量, 甚或变换药物, 三因制宜即是证的这种特异性在治则方面的要求。因此, 中医处方总是针对或指向特殊的患病个体的。要想掌握这种诊疗方式, 个案的学习, 验案诊治具体方法的效摩, 即必不可少。 医案即表现为个案的形式, 是医家以往诊治病例的真实、具体的记述, 既体现中医学的一般思想方法, 又体现灵活运用。相似案例的诊断思路及有效治疗方法对当前患者的诊断、处方各个方面都可能有切实的参考、参照价值。医案中曾经取得疗效的方剂或处方, 对当前与之相似的病证的处理来讲, 可能借用原方, 也可能作适当调整, 对保证处方疗效的确定性有重要意义。 2 “智慧”医疗的利用 医案是医家经验综合、具体的表现形式, 是中医经验体系中的瑰宝。医案的记述与研习历来是