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甲状腺手术中喉返神经的定位观测 甲状腺疾病是临床上常见的疾病。通常接受手术治疗以治疗一些甲状腺疾病。由于喉返神经与甲状腺关系密切,因此手术中常可造成喉返神经的损伤,导致患者声音嘶哑、呼吸困难、甚至窒息死亡。为此,我们通过尸体解剖对喉返神经的形态及其与甲状腺、甲状腺下动脉和甲状软骨下角的关系进行了再探讨,以期为临床甲状腺手术提供更详实的解剖资料。 喉返神经的观察 随机采用经甲醛固定后的成年尸体标本50具(100侧)。解剖出喉返神经及其分支、甲状腺下动脉、甲状腺下极,观测喉返神经及其分支与甲状腺下动脉、甲状软骨下角、甲状腺下极的关系,重点测量喉返神经前、后支入喉处以及喉返神经分支发出部位与甲状软骨下角尖端的距离和甲状腺下极平面的垂直距离。 结果 一、 喉返神经的相关指标 50具(100侧)尸体标本解剖结果显示:在甲状腺手术区,喉返神经发出2条分支者(Ⅱ支型)17侧(17%);3条分支者(Ⅲ支型)48侧(48%);4条分支者(Ⅳ支型)25侧(25%);5条分支以上者(Ⅴ支型)10侧(10%)。 喉返神经在甲状腺手术区可发出支配食管、气管的喉外支和支配喉的喉支。喉支在入喉之前,于环甲关节附近分前支、后支。前支支配环杓侧肌、杓间肌,后支经咽下缩肌下方进入环杓后肌、甲杓肌。其中有1侧分4支入喉,有6侧单支入喉。 二、 喉返神经的特征 本组100侧喉返神经,87侧其分支呈树枝状(87%);13侧其分支与分支间吻合成袢状,称喉返神经袢(13%,图1～12),其中1侧其喉返神经从迷走神经发出后不钩绕主动脉弓而直接上行为非返喉下神经,2侧为双喉返神经(图4,10)。 三、 喉咙疾病及其分支附近 1. 神经与血管夹持者 在右侧50条喉返神经中,25条(50%)神经位于动脉前方;11条(22%)神经位于动脉后方;神经位于动脉分支间和神经与血管相互夹持者各7条(均为14%)。左侧:28条(56%)神经位于动脉后方;7条(14%)位于动脉前方;8条(16%)位于动脉分支间;7条(14%)神经与血管相互夹持(图5,11)。 2. 喉返神经入喉部位 (1)喉返神经入喉处与甲状软骨下角尖端的距离:喉返神经前支入喉处距甲状软骨下角尖端(7.3±3.8) mm,可在其前下、后下和直接下方入喉,37侧(37%)在其前(1.5±0.9) mm、28侧(28%)在其后(1.8±1.3) mm、35侧(35%)在其直接下方入喉。后支入喉处距甲状软骨下角尖端(7.2±3.3) mm,68侧(68%)在其后(1.8±1.3) mm、7侧(7%)在其前(1.8±0.9) mm、25侧(25%)在其直接下方入喉。(2)喉返神经分支发出部位与甲状腺下角尖端的距离:100侧标本中,93侧喉返神经入喉前分成前、后支,其发出部位与甲状腺下角尖端的距离为(16.9±7.4) mm;喉外支则多在其下10.4～70.3 mm范围内发出。 3. 合成形法极平面 100侧喉返神经的分支发出部位,59.8%分布在甲状腺下极平面以上,与之距离(10.1±7.2)mm;8.5%在甲状腺下极平面;31.7%在其平面以下,与之距离(8.6±5.5) mm。 喉返神经的解剖与意义 众所周知,喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一。临床上为此制定出各种保护措施。根据喉返神经与甲状腺下动脉、甲状腺的解剖位置关系,制定出保护喉返神经的措施为:(1)远离甲状腺结扎甲状腺下动脉。但由于其结扎部位靠近颈动脉鞘,位置深在,操作上常有不便。(2)先解剖暴露喉返神经,再结扎甲状腺下动脉,在直视下操作。(3)在甲状腺假囊内作甲状腺部分或全切,以保护喉返神经。尽管临床上实施了上述保护措施,但喉返神经损伤仍时有发生。分析其原因,除手术操作技术欠精外,对喉返神经的解剖知识欠缺是其主要原因。 据国内、外文献报道,55.5%～72.7%的喉返神经在甲状腺附近无分支,仅37.3%～44.5%的喉返神经有分支,其中Ⅱ支型最多。而且就分支问题的具体描述均无文献记载。本组100条喉返神经的解剖结果显示:83%的喉返神经在甲状腺附近可发出支配气管、食管的喉外支和支配喉的喉支。13%的喉返神经分支之间或分支与交感神经链之间存在交通,形成袢状,我们称其为喉返神经袢。目前还未见喉返神经袢这一特殊形态的文献记载。本组尸体解剖中还观察到1例右侧喉返神经发出部位很高并不钩绕主动脉弓,而是由颈段迷走神经分出后直接入喉,即所谓的非返喉下神经。本组有2具尸体其左侧出现双喉返神经。我们认为,对喉返神经分支及形态变异认识不足是造成喉返神经主干或分支损伤、引起声音嘶哑的主要原因。声音嘶哑可能是单侧喉返神经损伤或其分支受损的结果。因此,在甲状腺手术中,不仅要注意对喉返神经主干的保护,也要注意对其分支的保护以提高手术质量。据本组尸体解剖观察,喉返神经可能为双条,部分其分支