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甲状腺手术后出血1例 甲状腺手术安全有效是临床手术中日常手术之一。甲状腺手术安全有效的含义不仅仅是手术死亡率降低,还包括手术时间缩短和手术并发症减少。美国外科学院国家手术质量改善计划(American college of surgeons national surgical quality improvement program,ACS NSQIP)数据库的资料表明,在2005-2007年的10 838例首次甲状腺手术病人中,手术的平均耗时为121.8 min,良性病例稍短(119.3 min)而恶性病例稍长(123.0 min),总的手术并发症发生率是3.8%。本文对甲状腺手术后呼吸困难、窒息原因及处理作一阐述。 1 脏器正常手术的并发症和预后 目前,甲状腺手术主要术后并发症是喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下,发生率均约为1%。但只要开展甲状腺手术就一定存在着风险,在临床实践中,甲状腺手术的死亡事件时有耳闻,对于甲状腺手术的并发症必须要有足够的重视。Promberger等最近发表了奥地利在30年中的甲状腺手术总结,发现30 142例甲状腺手术中,有519例发生出血并发症,占1.7%,其中7例进行了气管切开,3例死亡。法国的一组3008例甲状腺切除手术的资料中,手术前发生气管压迫症状的病例有11.0%,其中呼吸困难者为2.7%;在甲状腺手术后发生呼吸道阻塞原因有局部血肿、双侧喉返神经麻痹、喉头水肿等,其中再次进行急诊手术的有11例,3例行气管切开。 Sosa等分析美国马里兰州的5860例甲状腺手术病人资料时,发现外科医生的经验是影响住院天数和手术并发症的重要因素,主要的手术并发症是甲状旁腺功能低下、伤口感染、需要探查或引流的伤口血肿、与呼吸有关的气胸、上呼吸道感染、持续机械性辅助通气、泌尿系感染、喉返神经损伤、心跳骤停、药物过敏等。当医生在6年中实施的甲状腺手术在10例以内时,病人平均住院天数是1.9 d,而手术并发症的发生率是8.6%;手术为10~29例时,平均住院天数是1.7 d,而手术并发症的发生率是6.1%;而当医生的手术例数30~100例时,平均住院天数是1.4 d,而手术并发症发生率仅为5.1%。 甲状腺结节是外科临床中最常见的疾病之一。根据流行病学的资料,甲状腺结节在人群中的发病率高达19%~67%,而且近年来临床诊治的甲状腺癌病例数节节攀升,甲状腺手术在治疗甲状腺结节中的作用相当重要。另一方面,国内的现状是医生培训制度不全,在卫生行政部门发布的综合医院手术分级管理规范中,甲状腺手术属于小型手术或简单的中型手术,是不足100张病床的一级综合医院可以开展的手术,也是住院医师可以独立进行的手术。因而,甲状腺手术并发症的风险不容小觑。 2 临床表现:急性呼吸道栓塞 尽管在甲状腺手术后发生呼吸困难和窒息的机会不多,但在甲状腺术后发生急性呼吸道梗阻却被认为是最危急的并发症,因为其一旦发生就是灾难性的。如果手术医生对发生呼吸困难的预期估计不足,发生术后呼吸困难时的处理欠妥当,病人就有可能因急性窒息而在瞬间丧命。在胡亦钦等关于甲状腺手术并发急性呼吸道梗阻的报告中,15例急性呼吸道梗阻就有3例发生死亡,病死率高达20%,为同期2152例甲状腺手术的0.14%。我院在1988年前进行的5152例甲状腺外科手术中,也有25例因术后发生急性呼吸困难而行紧急气管切开,其中1例死亡,而同期进行的85例预防性气管切开病人都安全地渡过了围手术期。 甲状腺手术后发生呼吸困难有典型的临床表现,例如进行性加重的呼吸困难、病人情绪紧张、烦躁不安、出汗或口唇发绀等,有时表现为典型的三凹征,诊断并不困难。导致甲状腺术后呼吸道梗阻的原因较多,但通常分为两类,一是与甲状腺手术操作不当有关,或是与甲状腺病变本身有关。 2.1 合并症的并发症 甲状腺术后出血与手术操作有关,发生率为1.7%。甲状腺术后出血,在颈深筋膜的封闭间隙内形成血肿,压迫气管,引起喉头水肿、呼吸道阻塞、呼吸功能障碍。病人表现颈部肿痛、呼吸困难进行性加重、颈部伤口出血或引流管有大量新鲜血液,如引流不通畅则情况更紧急,可导致严重缺氧而危及病人的生命。导致甲状腺术后出血的主要原因,可能是手术野中已经凝固或闭合而止血的血管重新开放出血,特别是发生在较大的甲状腺供应血管分支重新开放,包括血管结扎线脱落、血管回缩而闭合不完善或暂时止血的血栓脱落、因汽化和炭化而产生的焦痂脱落、术后病人颈部活动、咳嗽等过于剧烈的动作刺激、残留甲状腺腺体断面止血不彻底而不断渗血、甲状腺以外的手术创面的出血,如颈前静脉出血、肌肉断面或肌肉内出血,等。病人的凝血功能障碍导致手术创面渗血、手术的引流管不通畅导致局部积血等也是颈部形成血肿的原因。发现病人发生甲状腺术后出血时,要迅速做出判断,在病床上果断拆除伤口缝线,清除淤血和血肿