脑脊液鼻漏外科治疗的临床分析.docxVIP

脑脊液鼻漏外科治疗的临床分析 脑脊液鼻漏（csf）是鼻颅底外科中常见的疾病之一。其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症,从而危及患者生命。如何安全有效地治疗脑脊液鼻漏,一直是神经外科和耳鼻咽喉-头颈外科医师探索的课题。现就近十年来的外科治疗脑脊液鼻漏的经验进行分析。 材料和方法 一、 医院和大学附属第一医院的经治瞳漏患者性别和年龄分布 1991年3月~2001年11月中山大学附属第三医院和中山大学附属第一医院的经治脑脊液鼻漏患者83例,其中男59例,女24例,年龄3~68岁,平均38.3岁。病程2 d~6年(3例为筛窦手术中发生)。 二、 鼻窦ct检查的基本情况 术前诊断脑脊液鼻漏主要依据病史及临床表现。83例中病因为外伤的58例(69.9%),医源性(手术创伤)20例(24.1%),自发性5例(6.0%)。术前针对脑脊液鼻漏行鼻窦CT检查的67例; 术前鼻内镜检查36例; 椎管注入核素后行核素扫描4例。 三、 治疗方法 根据治疗方法的不同,我们将其分为5种方式:保守治疗、开颅手术修补、鼻外入路、显微镜下鼻内入路和鼻内镜下修补。 1. 颅内感染的种类 17例。其病因中外伤8例,手术损伤所致9例(包括垂体瘤4例,脑膜瘤2例,颅咽管瘤2例,中颅窝胆脂瘤1例)。17例中伴有颅内感染的1例,颅底骨折8例。保守治愈的时间最短1 d,最长56 d,平均16 d。 2. 合并颅内感染 8例(1991年3月~1999年5月)。病因中外伤7例(其中急性开放性重型颅脑损伤3例),脑膜脑膨出1例。合并颅内感染2例次,颅内血肿6例次,梗阻性脑积水1例次,颅底或颅面骨折7例次,颅内积气1例次。采用的术式中单额开颅5例,冠状双额开颅2例,额颞开颅1例。漏口:蝶窦鞍底2例,筛板4例,额板1例,前筛和额板1例,修补的材料:带蒂颞肌瓣2例,阔肌筋膜加肌肉浆4例,帽状腱膜1例,硬脑膜漏口直接缝合加生物胶1例。 3. 漏口位置表现 2例(1996年和1998年)。均为外伤所致,漏口均为额窦内板,1例因漏口位置高经鼻内镜下修补失败而改为鼻外入路,漏口约1.5 cm×0.8 cm大小。所用修补材料为肌肉浆和阔筋膜。 4. 颅内感染并发症 3例(1993、1994和1999年)。均为垂体瘤术后。其中1例伴发颅内感染。漏口的部位均为鞍底,采用的修补材料为肌肉浆加阔筋膜或鼻黏膜。 5. 漏口部位及漏口位置 54例(1991~2001年)。病因中自发性4例,外伤性42例,医源性8例。有合并症者13例,其中反复颅内感染5例次,视神经损伤2例次,梗阻性脑积水1例次,颅内积气3例次,颅内血肿1例次,脑膜脑膨出2例次。漏口除1例为双侧筛窦外,其余均为单侧,其中额窦内板下部2例,筛窦或筛板39例,蝶窦侧壁3例(其中1例为中颅窝胆脂瘤术后,1例为脑膜脑膨出,1例为自发性),鞍底4例;有2个漏口的5例,分别位于同侧筛窦顶或筛板和蝶窦。修补材料以肌肉碎浆加阔筋膜使用最多(51例),翻转鼻黏膜1例,游离鼻黏膜1例,单用医用生物胶1例;有1例蝶窦侧壁的第4次修复中采用了“浴缸塞”式脂肪块填补漏口。 四、 新生儿及发育碘仿纱 术后患者均取半卧位,避免打喷嚏或增加腹压,酌情使用缓泻剂;鼻腔填塞物碘仿纱条于7~10 d拔出,保持鼻腔清洁;常规使用甘露醇连续降颅内压约7 d,全身使用易透血-脑屏障的抗生素。 鼻外入路修补成功率 随访6个月~9年。保守治疗的17例全部治愈。开颅手术8例均治愈,其中1例术后并有肺部感染。显微镜下鼻内入路的3例均治愈,无并发症。鼻外入路的2例均痊愈,但1例术后并脑膜炎。54例鼻内镜下修补术者1次手术治愈49例(90.1%),2次手术治愈2例(2/4),3次手术治愈1例,4次手术治愈1例,最终成功率98%,1例额窦内板漏口者第1次手术失败后改为鼻外入路修补成功。再次修补相隔时间15 d到5个月不等。并发症中脑膜炎5例;颅内高压、昏迷1例,此例为伴有外伤性梗阻性脑积水,术后1 d出现浅昏迷,经急诊脑室分流术抢救成功。 液分流的治疗 脑脊液鼻漏的治疗包括:保守治疗,脑脊液分流及手术修补。一些学者认为脑脊液分流的方法远期疗效差,有诱发感染和气脑的危险;目前很少单独使用,但可将其作为辅助治疗手段之一。本组病例中除脑脊液分流的方法外,其他治疗方法均有应用,下面就各种方法的优缺点,治疗方案的选择,及其一些关键问题进行分析。 一、 u3000小结 除非手术中并发脑脊液漏应即予以修补外,一般情况下脑脊液鼻漏患者均应先保守治疗,尤其是外伤性者。Duckert认为外伤性脑脊液鼻漏26%可保守自愈。保守治疗也应该贯彻于脑脊液鼻漏治疗的始终。所谓保守治疗即指患者取半卧位,避免用力擤鼻涕、打喷嚏和其他增加腹压的动作,给予抗生素,禁用激素;酌情使用甘露醇;或反复腰穿降颅压等措施。如何掌握保守治疗的