钢板内六角螺钉内固定后滑动的原因分析.docxVIP

钢板内六角螺钉内固定后滑动的原因分析 近年来，由于骨科手术的广泛应用，内固定和取出难度在手术中屡见不鲜。自2000年1月~2006年5月, 笔者遇到21例钢板内六角螺钉固定后打滑的病例, 术中采用齿科金刚砂砂片一字切槽, 改以一字起子取出, 取得满意结果, 现报告如下。 1 临床数据 1.1 术后微创微创钢板 本组21例, 男9例, 女12例;年龄23~67岁, 平均42岁。其中肱骨干内固定术后7例, 锁骨11例, 尺桡骨各1例, 腓骨1例。全部采用钢板3.5 mm内六角螺钉固定, 其中进口内固定3例, 钛质1例, 钢质2例;国产内固定18例, 钛质8例, 钢质10例。 1.2 微创手术方法 21例内六角螺钉打滑无法常规方法取出的患者, 切口、术中操作均按常规手术进行, 术中保护好周围重要组织, 并予纱布填塞在周围, 然后采用齿科金刚砂砂片于螺钉尾部一字切槽, 一字起子取出。 2 结果 所有病例均顺利取出, 未损伤周围重要组织, 术中、术后未发生骨折, 术后未发生感染。 3 讨论 3.1 内六角螺钉滑动 随着骨科四肢内固定手术普遍应用, 内固定取出术中遇到取出困难亦会经常碰到, 而螺钉打滑是比较常见原因, 螺钉从原先一字螺帽改为现在内六角, 不仅增加了改锥对螺钉的控制力, 也保证了旋入螺钉时始终维持垂直位 , 有效减少螺钉打滑。但临床上发现3.5 mm内六角螺钉打滑造成内固定物的取出困难病例亦不少, 多为手术中操作的不规范及内固定物质量等方面的原因所致。螺丝钉帽的滑槽一方面是螺丝钉本身的质量原因, 另一方面是因为在内固定操作中未按规范进行, 钻孔后未丝攻或只攻一侧皮质就拧入螺钉, 在螺钉拧入困难时还强力拧入, 导致螺钉打滑。有时由于在拧入、拧出螺钉过程中, 内六角起子未完全垂直钉帽或者未完全置入, 引起螺钉打滑。另外一个重要原因是螺帽的内六角槽过浅, 内六角螺钉打滑仅仅发生在3.5 mm规格上, 在4.5 mm内六角螺钉取出术中尚未发现打滑现象。为避免内六角螺钉打滑引起内固定取出困难, 笔者认为应注意以下几点:①要严格按照内固定的规范进行操作, 在旋入螺钉前必须丝攻, 术中如发现螺钉打滑需及时更换;②在拧入、拧出螺钉时, 必须完全置入并垂直钉帽, 在拧出过程中存在打滑前兆时, 应稍加用力顶住螺钉, 放慢节奏, 小心旋出;③建议生产厂家提高工艺, 加深内六角槽, 如能接近4.5 mm规格, 那螺钉打滑的情况会明显减少, 同时进一步提高螺钉质量。 3.2 内六角螺钉螺钉固定 术中遇到螺钉打滑时, 早期采用钻头磨掉或用骨凿凿断螺钉尾部, 先取出钢板, 后用断钉取出器取出断钉, 采用上述方法时, 笔者建议术中先将打滑螺钉处理, 不要将其余螺钉取出后再处理打滑螺钉, 否则增加局部的应力集中, 增加术中骨折风险。在钻头磨螺钉尾部时容易打滑损伤周围组织, 产生碎屑多、颗粒大且不易清除干净, 而且打磨效果差, 骨凿凿螺钉尾部本身是一种强大暴力, 易引发再骨折, 而且对螺钉钢板紧密对合的, 凿断螺钉尾部较困难, 两者均须牺牲一侧或双侧骨皮质, 明显增加术后再骨折发生的概率。笔者曾想通过加深或扩大螺帽内六角槽, 在术中应用均未获成功, 原因是钻头打磨后, 内六角槽亦进一步磨损, 与起子更不匹配。对部分病例, 笔者先将不打滑螺钉全部取出, 然后将钢板稍折起, 再反复向上摇晃, 使螺钉部分松动外露于钢板, 后用咬骨钳紧紧钳住螺钉尾部, 取得成功, 但对同时存在多枚螺钉打滑、锁骨钩钢板螺钉打滑以及周围有重要神经、血管走行的病例却不适用。有学者报道对螺丝钉帽十字槽滑脱及劈裂者由助手用十字螺丝刀垂直顶紧十字槽, 术者用工业剪夹紧螺丝刀, 徐徐左右旋动螺丝钉, 使螺丝钉松动, 再旋出螺丝钉取得成功。本组对内六角螺钉打滑取出困难时未尝试此类方法。个别病例打滑螺钉刚好穿出对侧皮质较长, 术中可以通过暴露螺钉头部, 然后以咬骨钳钳住旋出部分螺纹, 再用咬骨钳咬住螺钉尾部将其取出。但上述方法, 没有一种对所有内六角螺钉打滑取出普遍适用。自齿科金刚砂砂片在螺钉打滑取出术中应用后, 笔者体会到螺钉打滑难以取出的问题基本解决。采用的齿科砂片制作材料为金刚砂, 本身应用切割金属及牙组织, 对切割金属具有可靠作用, 金刚砂耐磨, 在切割打滑螺钉时既快又稳, 极大地减少切割时因打滑而损伤周围组织的风险, 切割产生的碎屑细末可马上吸除, 砂片较薄, 切槽后变内六角为一字槽, 宽度刚好可放置一字起子, 在整个操作过程中无强大暴力作用骨组织。由于切割螺钉位于钢板上, 因而术中发生骨折可能性微乎其微, 而且术中未损伤骨质, 不存在医源性减弱骨强度, 减少术后骨折的发生概率。本法对一字螺钉打滑亦适用, 可通过原槽加深或垂直原槽再开一字槽解决。应用齿科金刚砂砂片一字切槽, 改一字起子取钢