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二、心源性水肿 ■护理措施 ⑴休息与体位：卧床休息，下肢抬高 伴胸水或腹水的病人宜采取半卧位。 ⑵饮食护理： ⑶病情监测：水肿部位、范围，测体重、腹围 必要时记录24h液体出入量。 ⑷用药护理：利尿剂的效果及不良反应 ⑸保护皮肤： 心悸 palpitation 概 念 心悸是病人自己能感知到心跳的一种心前区不适或心慌的感觉 心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力 发生机制 A 心肌收缩力增强 B 心脏搏动频率的增快或减慢 C 节律的不规律 这种异常冲动经自主神经反射，作用于心血管中枢，而引起心悸。个别人机体反应恰处于超敏状态，伴自主神经功能失调。 3、呼吸频率 呼吸过速24次/min ——呼吸道疾病 心血管疾病 贫血，发热等 呼吸过缓12次/min——中枢受抑制 护理评估 4、呼吸深度 加深——糖尿病酸中毒 Kussmaul呼吸：呼吸深而规则， 常伴鼾音。 变浅——肺气肿、呼吸肌麻痹 镇静药过量。 护理评估 5、呼吸节律 潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)： 呼吸中枢兴奋性降低的表现 中枢系统疾病，脑血流循环障碍 脑动脉硬化，心力衰竭，颅内高压， 糖尿病昏迷，尿毒症等。 护理评估 6、呼吸时限 (1)吸气性呼吸困难：伴高调吸气性喉鸣，伴“三凹征”，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。见于：上呼吸道不完全阻塞，喉水肿，喉炎。 (2)呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间长而缓慢伴哮鸣音。见于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支气管炎，哮喘。 (3)混合性呼吸困难：吸呼气均费力，呼吸频率快、浅。见于：广泛病变而使呼吸面积减少影响换气功能。重症肺炎，肺结核，肺梗死，胸腔积液，肺水肿。 护理评估 7、活动与体位 ·劳力性呼吸困难——心衰、肺气肿 ·大量胸腔积液——患侧卧位 ·气胸——健侧卧位 护理评估 8、精神因素 （1）癔病 60-100次/min 因过度换气发生胸痛及呼吸性碱中毒，表现为四肢麻木及手足抽搐。 （2）叹气样呼吸困难 主观上感到呼吸困难，客观上无呼吸困难表现 护理评估 9、伴随症状 (1)急性呼吸困难伴一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤。 (2)伴发热：感染、肺炎、脓肿、胸膜炎 (3)伴哮鸣音：哮喘 (4)伴咳嗽、咯痰：慢性支气管炎、肺气肿——脓痰左心衰——粉红色泡沫样痰 大叶肺炎——铁锈色痰 肺吸虫——果酱色痰 (5)伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克肺、肺性脑病、尿毒症。 护理评估 1、肺源性呼吸困难 气道阻塞：哮喘、肺气肿、气道炎症、 肿瘤、异物 (2) 肺脏疾病 (3) 胸廓疾病：畸形 (4) 神经肌肉：重症肌无力、多发性神经根炎 (5) 膈肌运动受限：膈麻痹、大量腹水、 妊娠末期 临床意义 2.心源性呼吸困难 左心衰 a 肺淤血,气体弥散功能降低 b 肺泡张力增高,刺激牵张感受器,通过 迷走神经反射兴奋呼吸中枢 c 肺泡弹性减退,肺活量减少 d 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射 性刺激 临床意义 (2)右心衰 a 右心房与上腔静脉压升高,刺激压力 感受器反射兴奋呼吸中枢 b 血氧含量减少及乳酸等酸性代谢产物 增多,刺激呼吸中枢 c 淤血性肝肿大,腹水和胸水,使呼吸运 动受限 临床意义 2.心源性呼吸困难 3、中毒性呼吸困难 (1) 代谢性酸中毒：尿毒症、糖尿病。 (2) 药物中毒：吗啡类、巴比妥、有机磷 (3) 毒血症 临床意义 4、血源性呼吸困难 严重贫血 , 红细胞增多症, 输血反应,大出血休克,败血症 血氧含量降低,血压下降 刺激呼吸中枢 呼吸变快 临床意义 5、神经精神性呼吸困难 重症脑部疾患 颅内压增高,血供减少 刺激呼吸中枢 呼吸困难 临床意义 左心衰竭最常见的早期症状。 左心功能