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关于脊髓损伤后自主神经功能国际记录标准的解读 美国脊柱损伤协会（worldacademyof戏剧性人类学）和世界脊柱协会（internationalacademyof戏剧性人类学）于2012年出版。现基于我们在过去半年使用过程中的一些问题作一个解读与说明,希望对从事脊髓损伤诊治工作的同仁给予一些参考与借鉴。 一、 单凭神经学的评价 在脊髓损伤患者的评价中,脊髓损伤神经学分类的国际标准(ISNCSCI)于2011年出版并已更新至第7版,随着对这一领域的不断认识与发展,人们意识到单凭神经学分类已不能满足对全部脊髓损伤,特别是颈、胸椎损伤的患者(大部分存在自主神经功能障碍)的评价,所以在过去的10年中,此领域的专家已经开始关注脊髓损伤后自主神经功能调节的问题并尝试制定评价标准,以优化临床管理和确定治疗干预措施的有效性。 二、 髓伤术后自主神经功能障碍的调节机制 自主神经在日常的生理过程中起到非常重要的作用,特别是在呼吸、心血管、排汗、泌尿、直肠以及生殖系统调节等方面,但是对脊髓损伤后自主神经功能障碍的调节机制,人们知之甚少,并且目前最大的挑战是把其放在脊髓损伤的次要管理中。 三、 自主神经评估 基于以上情况,ASIA和ISCoS自主神经标准协会于2009年在《Spinal Cord》杂志联合发布第一版关于脊髓损伤后残存自主神经功能国际记录标准(international standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury,ISAFSCI),其内容主要从标准制定的一般介绍、对自主神经的评估、自主神经一般解剖和生理状况、自主神经系统的解剖和功能、自主神经标准评估[包括3个表格,即:(1)一般自主神经标准评定表;(2)下尿路、直肠、膀胱以及性功能评定表;(3)尿流动力学评价表]等几方面进行阐述。 四、20 尿流动力学评价 2012年版本在2009年版本的基础上各增、减一项内容,具体如下:(1)在“一般自主神经标准评定表”中的“支气管-肺系统的自主神经和躯体神经调控”一栏中增加了一条“不能评价”;(2)删减了尿流动力学评价表。 增补的理由是与其它几项内容保持一致性,删减的理由是基于尿流动力学的复杂性,在损伤的急性及亚急性期不便于康复评估。 此外,内容上在血压变化方面,将直立性低血压与神经源性休克单列出来解释,说明此项在脊髓损伤中的重要性。 五、 治疗前后的临床表现 2012年版本中用大部分篇幅描述自主神经系统的解剖和功能,目的是让使用者更好地理解自主神经标准评估表,而与评价直接关系不大,故不再赘述。现就2012年版评价表格如何填写进行说明。 首先,新版表格主要由三部分构成,包括“一般自主神经功能”与“下尿路、肠道和性功能”2个主要表格和1个“国际脊髓损伤尿流动力学基本数据库采集表”(见附表)。 “一般自主神经功能”表对心脏、血压、排汗、体温、支气管-肺系统各主要器官及系统支配的自主神经及躯体神经调控情况进行评定,主要分为“正常”、“异常”、“不详”和“不能评价”4种结果,其中最重要的是记录异常情况。对于异常情况,心脏方面表现为:(1)心动过缓(HR60 bmp);(2)心动过速(HR100 bmp);(3)其它心律失常(如心律不齐、窦性停搏等)。 血压方面表现为:(1)静息收缩压低于90 mm Hg (由损伤节段以下交感神经消失造成血管紧张度丧失,导致血压下降,如“仰卧位低血压”、“神经源性休克”);(2)体位性低血压(由仰卧位到直立位3 min内,收缩压下降20 mm Hg以上,或舒张压下降10 mm Hg以上,以头颈部疼痛、头晕乏力为特征的临床现象);(3)自主神经反射异常(指发生在T6及以上的SCI患者,伴有收缩压升高基础血压20 mm Hg、头晕、头痛等特征的症候群)。 排汗系统表现为:(1)损伤平面以上排汗增多;(2)损伤平面以下排汗增多;(3)损伤平面以下排汗减少。以上均由患者及家属回顾近一段时间的相关主诉结合临床查体得出判断。 体温调节系统的表现为:(1)体温升高(无感染发热症状、环境温度接近正常体温的前提下,患者体温高于其基础体温);(2)体温降低(无感染发热症状、环境温度接近正常体温的前提下,患者体温低于其基础体温)。 支气管-肺系统表现为:(1)不能随意呼吸,完全需要呼吸机支持(呼吸容量极小,胸廓无活动);(2)随意呼吸受损,部分需要呼吸机支持(呼吸容量较小,胸廓可有少量活动);(3)随意呼吸受损,不需要呼吸机支持(呼吸容量小,胸廓可有大部分活动,可脱离呼吸机)。 解剖学诊断中按照脊髓损伤部位将其分为圆锥上、圆锥以及马尾损伤3型。圆锥上损伤一般引起上运动神经元损害,表现为损伤平面下肢体及大小便的过度活动;圆锥损伤往往表现