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桡骨小头骨折合并肘关节脱位的研究进展 所有成人肘部骨折的数量约占门牙骨骨折的30%。根据reit等人的最新统计，333例大腿骨骨折约占14%，伴有肘部骨折。Mason首先把桡骨小头骨折分为3型, Ⅰ型, 桡骨头或颈骨折, 无或微小移位 (骨折关节内移位2 mm) ;Ⅱ型, 桡骨头或颈骨折, 移位2 mm;Ⅲ型, 桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折, 骨折多不可修复。1962年Johnston修订Mason分型把任何类型的桡骨小头骨折合并肘关节脱位列为MasonⅣ型。但此分型不包括内外侧副韧带、前臂骨间膜等软组织损伤。而桡骨小头骨折合并肘关节脱位是一种骨与软组织的复合损伤, 往往伴有严重的肘关节韧带、关节囊及前臂骨间膜的损伤, 韧带损伤的正确治疗直接影响预后, 应引起重视。 1 肘关节脱离性骨折 肘关节稳定性的保持, 除了肌肉系统的动力平衡和关节囊的完整以外, 肱尺、肱桡关节的完整和匹配, 内、外侧韧带复合体的完整都起到了重要的作用。任何导致肘关节脱位的暴力都有可能引起桡骨小头骨折。在急性的肘关节脱位中.外侧韧带复合体的最重要的结构—外侧副韧带首先断裂, 肘关节向后外侧旋转半脱位, 接下来外侧韧带复合体的其他部分和前后关节囊也断裂, 形成不完全的后脱位。当暴力继续, 肘关节形成完全脱位时, 内侧韧带复合体的最重要的结构—内侧副韧带前束也断裂。此时的桡骨小头成为抵抗外翻暴力的最重要结构, 如果暴力过于严重, 最终桡骨小头骨折。因此合并肘关节脱位的桡骨小头骨折是一种严重的肘关节不稳定。内侧副韧带完整时, 桡骨小头对抗外翻应力的作用最小;内侧副韧带损伤后, 桡骨 李武综述赵友明审校 小头可保持肱桡关节的完整并有效的对抗外翻应力。 2 并发症的预防 对于肘部外伤的患者出现肘关节肿胀、畸形、功能障碍, 给予常规拍摄肘关节正侧位片, 可基本明确诊断, 必要时行CT检查, 可以进一步了解桡骨小头骨折的位置、大小、移位程度, 以及累及多少关节面等更详细的信息。如确诊为桡骨小头骨折合并肘关节脱位, 应该进一步检查了解肘关节韧带和前臂骨间膜损伤情况: (1) 外翻应力试验及拍摄应力位片:固定肘关节的远近端, 保持患肘屈曲30°下施加外翻应力, 肘内侧副韧带处疼痛, 关节间隙明显增大, 则为外翻应力试验阳性, 应力位片可以间接反映内外侧韧带的功能和结构完整性, Kupersmith等提出肘内侧的皮下瘀血斑是一个重要的体征, 结合外翻应力位片常提示内侧副韧带损伤; (2) CT和MRI检查对于肘关节韧带损伤的诊断价值, 尚存在争议, B超和MRI检查对前臂骨间膜的损伤最具诊断价值。 3 手术方法的选择 桡骨小头骨折合并肘关节脱位是一种严重的肘关节不稳定性损伤, 目前多主张手术治疗。推荐早期行肘关节脱位闭合复位, 随后桡骨小头的治疗根据桡骨小头损伤的类型, 以及患者对肘关节功能的要求等, 采用不同的手术方法。手术方式的选择一直以来存在着较大的争议, 包括桡骨小头切除术, 桡骨小头切开复位内固定, 桡骨小头置换术。下面就各种手术方式简单介绍: 3.1 创伤性并发症的临床应用病例研究 对于伴有肘关节脱位的桡骨小头骨折, 桡骨小头切除一直受到争议, Sanchez-Sotelo等对10例Mason IV型的患者予急诊行闭合复位, 24小时内行桡骨小头切除加外侧副韧带修复, 平均随访2年, 结果令人满意, 从而认为桡骨小头切除能提供早期满意的结果, 但是大多数病人2年后发生不同程度的创伤性关节炎, 及提携角增大, 异位骨化等相关并发症。在肘关节不稳时, 桡骨小头的切除存在争议。赵友明等通过生物力学研究认为, 在其它组织无损伤时, 单纯桡骨小头切除是安全的;合并肘内侧副韧带损伤时, 可在有效修补韧带的同时作单纯头切除, 必要时行假体置换。Alnot等认为, 桡骨小头骨折行桡骨小头切除至少存在两个缺点:其一当内侧副韧带损伤时致肘关节外翻不稳定;其二当前臂骨间膜损伤时致前臂轴向不稳定, 桡骨近端上移, 从而引起相关并发症。近期后外侧旋转不稳定被报导, 认为是桡骨小头切除的晚期并发症之一。 3.2 重建桡骨小头粉碎性骨折的疗效分析 如果条件允许, 桡骨小头应尽可能保留, 特别是年轻的患者。根据骨折部位和类型的不同, 可选用微型钢板、单纯螺钉、克氏针等进行固定。随着固定材料和手术技巧的不断提高, 使大多数桡骨小头骨折行切开复位内固定成为可能。Ring等的临床治疗研究发现, 桡骨小头粉碎性骨折勉强修复和因不能修复而切除病例的结果呈明显不满意的趋势, 建议对于行内固定术的桡骨小头粉碎性骨折的折块数最好小于等于3块, 当伴有肘关节脱位时会影响到内固定的疗效, 特别是对前臂的旋转功能的影响。吴小峰等人对17例合并肘关节脱位的桡骨小头骨折患者, 予以重建桡骨小头, 而对内外侧副韧带不