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麻醉科口腔颌面外伤手术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述随着现代交通技术的飞速发展，因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例日益增多。口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端，邻近颅脑和颈部，解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉处理有别于其他部位。颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎组织阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不迅速清理气道，有发生窒息的危险。另外，颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤。据统计，在颌面损伤患者中，10%伴有颈椎损伤；而在颈椎损伤的患者中，18%伴有颌面损伤。额骨和上面部损伤与颈椎过伸性损伤之间有一定的关联。X线片易漏诊的部位多发生在C-2和C-g的位置上。颌面损伤尤其是上颌骨或面中1/3部损伤时易并发颅脑损伤，包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。 2.其他术式或入路软组织损伤的清创缝合术，牙齿再植术，牙槽骨骨折复位固定术，颌骨骨折牵引、固定术，颧骨及颧弓骨折复位固定术。 3.通常的术前诊断 （1）软组织损伤：擦伤，挫伤，切割伤，刺伤，挫裂伤，撕裂伤，咬伤及火器伤。 （2）牙和牙槽骨损伤：牙挫伤，牙折断，牙脱位，牙槽突骨折，上、下颌骨骨折，颧骨及颧弓骨折。 4.手术规程见表 软组织损伤的清创缝合术 牙槽骨复位内 固定术 颌骨骨折切开复位内固定术 颧骨骨折复位 内固定术 体位 仰卧位、头后仰 坐位 仰卧位 仰卧位 切口 视情况 视情况 视情况 视情况 特殊器 械 铝丝或不锈钢丝，吊颌绷带帽 钢丝、绷带、额托，钛夹板、 螺钉 骨膜分离器，钛夹板、螺钉 软组织损伤的 清创缝合术 牙槽骨复位内固定术 颌骨骨折切开复位内固定 术 颧骨骨折复位 内固定术 特殊注意事项 彻底清除异物和坏死组 织，充分止血。尽可能恢复解剖结构上的连续性。新鲜离体组织要争取再植成功 下颌骨骨折预防呼吸道梗阻 上颌骨骨折须注意有无颅脑损伤的伴发 复位之后应检查张口度。复位之后应做可靠地固定。避免损伤面神经等神经 术后护 理 密切观察伤口变化。应用抗生素、破伤风免疫球蛋白，术后5～7d可拆线 术后固定4~ 6周后拆除 注意呼吸道通畅、应用抗生素、床旁应有吸引装置上颌骨 夹板固定 3～4周，下颌骨固定 4～6周。注意口腔卫 生 疼痛评分 1分 1分 1分 1分 （二）患病人群特征 1.年龄范围20—40岁为高发年龄段。 2.发病率男女之比约为3:1。 3.病因学交通事故伤占50%以上，战争所致全身伤中颌面外伤发生率已升至15%以上。 4.相关状态在全身伴发伤中，以颅脑损伤最为多见。窒息和出血性休克是颌面部损伤的主要致死原因。伤情特点是直接致死性小，对面容和口腔功能的破坏性大。严重创伤可能继发永久性功能障碍和面部畸形，给患者造成心理损害。 （三）麻醉要点 1.术前准备此类手术急诊较多，紧急救治的主要步骤是迅速清理气道，维持气道通畅，有必要时先局部麻醉行气管切开插管。 （1）麻醉前用药：根据情况，镇静镇痛药可减量或不给予。 （2）输血输液准备：口腔颌面部血供丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积、严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失血导致低血容量性休克，甚至危及生命。 2.术中麻醉除轻伤局部麻醉外，必须行气管内麻醉。 （1）麻醉诱导与气管内插管 ①诱导方法：误吸风险极大，颌骨骨折或软组织损伤后还可影响患者的张口及提颌功能，给麻醉诱导时面罩通气及气管插管操作带来困难，所以宜行清醒插管或慢诱导插管。 ②插管径路：依伤情而定，多合并颈椎损伤，避免插管时加重损伤。 （2）麻醉维持与管理 ①麻醉维持方法的选择：静脉复合维持或吸入十静脉复合维持麻醉。 ②减少术中失血：控制性降压，局部降温，暂时间断性阻断手术侧颈外动脉，尽量缩短手术时间，术中适当应用止血药。 （3）拔管指征：完全清醒，呼吸通气正常，吞咽咳嗽反射恢复，呼之能应。 （4）麻醉苏醒期处理：拔管后应密切注意患者有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等异常情况，依情况止吐、镇痛。 3.术后恢复 （1）并发症：血肿、感染、呼吸道梗阻。 （2）疼痛治疗：术后轻中度疼痛，吗啡1～4mg，静脉注射，直到舒适为止。 （3）辅助检查：HCT、电解质、发热时查血象、调整血浆渗透压、胸部X线片（CXR）、ECG。