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慢性胆囊炎的中医辨证思路及用药规律 慢性囊肿是临床上常见的疾病。这是一种持续和反复发作的炎症过程。临床表现为上腹隐痛，或右肩背隐痛和不适，伴有恶心、呕吐、恶心、反酸、厌食和油腻等胃肠道症状。腹部检查有右上腹胆囊区轻压痛和不适感, Murphy征可呈阳性。B超检查显示胆囊缩小, 壁增厚, 欠光滑 (甚至毛糙) , 或见强回声团及声影表现。本病属于中医“胁痛”、“痞满”等范畴。本病病情复杂, 病势缠绵, 迁延难愈。西医常采用手术治疗或行消炎利胆及制酸等非手术治疗, 疗效往往不佳。张红娥等在中医治疗慢性胆囊炎上颇有心得体会, 疗效显著。现将其辨证思路及用药准则阐述如下。 1 胆胀病,胆痛案 西医认为, 慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作所致, 本病约70%~95%的患者合并胆囊结石。结石梗阻、感染、胆固醇代谢紊乱以及精神心理因素均可导致本病的发生。在祖国医学中, 《内经》最早提及“胆胀病”病名, 《灵枢·胀论》曰:“胆胀者, 胁下痛胀, 口中苦, 善叹息。”本病应属于中医学“胁痛”、“痞满”等范畴。肝位居胁下, 其经脉布于两胁, 又胆附于肝, 与肝互为表里, 其脉亦循于肝, 故胁痛常责之于肝胆。张红娥等认为, 本病病因主要有肝气郁结以及肝胆湿热两方面。 1.1 消极因果因素 肝胆的疏泄功能主要调节机体的情志活动。肝失疏泄引起的情志变化有抑郁和亢奋两方面。抑郁为疏泄不及, 气机郁结;亢奋为疏泄太过, 暴怒气逆, 均可导致肝胆气机不畅而产生胁痛。正如《杂病源流犀烛·肝病源流》所云:“气郁, 由大怒气逆, 或谋虑不决, 皆令肝火动甚, 以致胁肋痛。” 1.2 肝阳消气阴病证 肝主疏泄, 协助脾胃之气升降和胆汁的分泌, 又胆附于肝, 经脉络属, 二者为表里之脏。外湿内侵或湿自内生, 湿郁化热, 湿热互结侵犯肝胆而使肝胆失于疏泄条达导致胁痛。《素问·刺热》云“肝热病者……胁满痛。”《证治汇补·胁痛》云胁痛“至于湿热郁火, 劳逸房色而病者, 间亦有之”。 本病病位在胆, 与肝、脾、胃关系密切。《素问·六节藏象论》曰:“凡十一脏取决于胆也, ”胆为三焦阳气升降出入之枢纽, 因此胆气疏泄不利可直接影响各脏腑特别是脾胃功能活动, 而见恶心、呕吐、嗳气、腹胀、厌食油腻等症状, 《灵枢·经脉》“胆足少阳之脉……是动则病口苦, 善太息, 心胁痛, 不能转侧”。 2 胆、通穴,以利胆利胆 张红娥等根据本病的病因病机, 四诊合参, 并结合自己多年的临床经验, 将本病分为肝气郁结、湿热蕴结、瘀血阻络、肝郁脾虚四型。胆为中清之腑, 以通降为本, “痛则不通”、“通则不痛”, 故通腑利胆为治疗大法。然而本病病程长, 病势缠绵, 常常伤阴耗气, 因此通利的同时更应该兼顾阴血, 使利而不伤, 刚柔并举。现将具体分型方药一一论述如下。 2.1 养肝散泻,阴肝利胆 本证常由精神刺激诱发或加重。症见情志抑郁或心烦易怒, 胁肋胀痛, 走窜不定, 连及上腹或肩背部, 脘闷不舒, 善太息, 嗳气频频, 舌淡苔白或白腻, 脉弦紧。治宜疏肝解郁, 理气利胆。方用柴胡疏肝散加减:柴胡15g, 枳壳15g, 白芍20g, 香附15g, 陈皮15g, 川楝子15g, 延胡索15g, 甘草10g等。方中柴胡解郁, 枳壳、香附、陈皮理气除胀;白芍、甘草行气止痛;川楝子、延胡索理气活血止痛。若伴胁痛、肠鸣、腹泻者, 为肝气横逆、脾失健运之证酌加健脾止泻的白术10g, 茯苓10g, 泽泻10g, 苡米15g;若伴有恶心呕吐是为肝胃不和、胃失和降, 可加半夏10g, 陈皮12g, 生姜6g等。 2.2 龙胆草、莲子、茯苓、养肝利胆 本证常由过食辛辣肥甘, 湿热内生或感受湿热之邪所致。症见脘腹胀痛, 口苦口干, 恶心呕吐, 厌食油腻, 食少纳呆, 嗳腐吞酸, 大便秘结, 小便黄赤, 舌红苔黄而腻, 脉弦滑数。治宜清热化湿, 疏肝利胆。方用龙胆泻肝汤加减:龙胆草、柴胡15g, 白芍20g, 黄芩15g, 大黄10g, 栀子10g, 泽泻10g, 车前子10g, 半夏10g, 枳实10g, 薏苡仁30g, 甘草10g等。方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火;柴胡疏肝理气解郁;白芍、甘草柔肝止痛;大黄泻热通便;半夏、枳实、薏苡仁燥湿化痰健脾;泽泻、车前子清利湿热。若白睛发黄, 尿黄, 发热口渴者可加茵陈20g, 黄柏12g以清热除湿退黄。 2.3 血府逐瘀汤加味 本证常由肝气郁滞, 经久不愈, 而致胆汁瘀积, 血行不畅。症见右胁刺痛, 固定不移, 触按尤甚, 脘腹胀满, 口苦咽干, 食欲不振, 大便秘结, 舌紫黯或有瘀点、瘀斑, 脉弦。治宜活血化瘀通络, 疏肝利胆。方用血府逐瘀汤加减:柴胡15g, 枳壳15g, 郁金10g, 桃仁10g, 红花10g, 川芎10g, 当归15g, 赤芍15g, 山楂15g, 鸡内金