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内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的专家共识意见 内镜显微剥离技术（esd）是一种利用各种电刀对超过2cm的病变进行神经离子切除的内镜显微技术。这一技术可实现较大病变的整块切除, 并提供准确的病理诊断分期。随着内镜器械的不断发展, ESD已成为消化道早期癌症及癌前病变的首选治疗方法。在我国, ESD应用于临床始于2006年, 经过6年的不懈努力, 目前该技术已日益普及。由于ESD技术难度较大, 各地开展水平参差不齐, 因此, 遵照循证医学的原则, 参考了大量国内外文献及专家经验, 由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。本意见是结合国内各地的实际情况而制定, 并将随着ESD技术的发展不断更新完善。 治疗效果和风险 一、 血管、淋巴浸渍治疗 疗效评估的三个定义如下。 (1) 整块切除:病变在内镜下一次性被整块切除。 (2) 完整切除:整块切除标本在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性。 (3) 治愈性切除:无、低淋巴结转移风险的完整切除, 如胃部完整切除为病变黏膜下浸润深度500μm, 且无血管、淋巴浸润者, 为治愈性切除。 目前, 对于早期胃癌的疗效报道较多, ESD治疗早期胃癌可达到较高的整块切除率 (92.0%~97.0%) 和完整切除率 (73.6%~94.7%)。5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。 对于早期食管癌疗效, 相关文献有限。食管ESD的整块切除率为90.0%~100%, 完整切除率为87.9%~97.4%。病变局限在上皮或黏膜固有层的患者其5年生存率为100%, 而病变浸润深度超过黏膜固有层者则为85%。 结合国内外单中心报道, 综合分析13个治疗中心共2 719例患者的数据, 结肠直肠ESD的整块切除率为82.8% (61.0%~98.2%) , 治愈性切除率为75.5% (58.0%~95.6%)。关于患者的长期生存数据还有待进一步研究。 二、 esd的耐药率和并发症 ESD治疗风险主要包括出血、穿孔与疼痛。出血是最常见的并发症, 其中以术中出血较常见。以胃部为例, Gotoda发现ESD术中出血以胃部上1/3的病变较常见;迟发性出血表现为术后0~30 d出现呕血或黑便, 主要与病变大小及部位有关。胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%, 即使是一个技术较成熟的治疗中心一般也为4%左右, 这些穿孔可通过金属夹夹闭。术后出血率为0.6%~15.6%。食管ESD的穿孔率为0~6%, 术后出血率几乎为0, 局部复发率为0.9%~1.2%。结肠直肠ESD的穿孔率为4.7% (1.4%~8.2%) , 术后出血率为1.5% (0.5%~9.5%) , 局部复发率为1.2% (0~11%)。ESD术后的疼痛一般较轻微, 通常患者可以忍受。ESD并发症的发生与患者的病情、操作者的技术、经验及设备器械条件等有关。一些与患者有关的因素将增加ESD的风险, 如高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等。 术者应慎重权衡患者的利益和潜在风险, 严格掌握操作适应证, 采取必要的防范措施, 最大限度地降低风险。 条件和访问 一、 建立整合协同研究机制 ESD应限于二级甲等以上的有合法资质的医疗单位开展, 开展的医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科、重症监护室及设施齐备的内镜室。ESD需要多学科相互协同完成, 建议建立多学科合作研讨机制。 开展ESD工作的单位应保持相当规模 (5 000例次/年) 的内镜诊疗工作量, 建议年平均完成ESD的例数不少于100例次。开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累, 操作风险也相应增加。 二、 急救氧设备 实施ESD的操作室应设施完备, 操作室内应配备有麻醉呼吸机、心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备, 有供氧和吸引装置, 并备有规定的急救药品和抢救器材。 开展ESD最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹、止血钳等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求, 一次性物品应按有关规定处理, 易损的常用器械应有备品。 三、 岩胃电泳术后培训 ESD需要有合法资质的医师、助手及护士团队协同完成, 团队中应有高级技术职务的医师, 并需由高年资主治医师职称以上、经过正规培训的人员主持工作。建议根据ESD操作的难易程度, 实施分级操作。术者应熟练掌握各种术前诊断方法, 如染色、放大、超声内镜等, 并能熟练掌握内镜黏膜切除术 (EMR) 与内镜分片黏膜切除术。 ESD的主要操作者及其助手必须经规范化的专业技术培训。胃ESD培训一般要经过以下4个阶段。 (1) 学习胃ESD相关知识; (2) 现场观摩; (3) 动物实验; (4) 正式操作。正式操作时, 一般从简