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肝脾相关学术源流 为了追溯到肝脾的起源，我们首先看到的是《内经》和《难经》。本文在对历代中医理论和文献的分类和研究的基础上，探讨了肝脾相关生理、病理和临床医学治疗的学术起源。 1 中医家庭环境 肝和脾同居腹中膈下,肝属木,脾属土,肝和脾关系密切,历代医家均有论述。两者生理上相关,主要表现为肝主疏泄和脾主运化功能之间的相互促进,以及肝藏血与脾统血之间的相互配合,共同在人体的消化吸收、气血运行及水液代谢过程中发挥重要作用。 1.1 肝之疏泄为和养肝之活 脾胃为“仓廪之本”,司纳主运,其中脾主运宜升,通过“脾气散精”,传输水谷之精微以供心肺,敷布全身;胃主纳宜降,腐熟水谷而驱糟粕自下而出。脾胃运纳自如、升降得宜,则气机调畅,气血化源充足。肝为刚脏,“将军之官”,内寓相火,体阴用阳,主疏泄而性喜条达恶抑郁,肝之余气泄于胆,聚而成精,共同协助脾胃升清降浊。脾胃的升降与肝的疏泄功能密切相关。肝的疏泄功能正常,全身气机疏通畅达,则有助于脾升胃降和两者之间的协调以及脾胃对饮食物的消化、吸收。脾得肝之流泄,则运化健旺,即《素问·宝命全形论》所云:“土得木而达。”唐宗海在《血证论·脏腑病机论》强调了肝疏泄功能促进脾胃消化的作用“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”及“肝属木,能疏泄水谷,脾土得肝木之疏泄则饮食化……故肝为脾之主”。同时,脾为“后天之本,气血生化之源”,脾“散精于肝”滋养肝体,助其所用,肝得脾所输布的水谷精微之充养,则肝气条达,疏泄之用才能正常,同时中焦气机畅利,亦有利于肝之疏泄,即所谓“木赖土而荣”。 1.2 肝为肝、水液代谢 肝藏血,脾统血,均有防止出血的作用。肝藏血充足,还可制约肝自身的阳气升腾,以保肝之疏泄,有助于脾胃的运化功能,使其调和冲达;而脾胃功能正常,气血生化得到保障,则能确保肝藏血充足,肝体得养而肝阳潜藏而不为亢,《内经》云:“肝藏血,主情志,性喜疏泄条达,与气血休戚相关。”表明了肝与脾胃之气血生化的关系。1.3在水液代谢方面《内经》指出:“脾为胃行其津液”、“脾气散精,上归于肺。”脾能运化水湿,促进体内水液及物质代谢。肝之疏泄作用,对水液代谢有间接调节作用,既可疏泄脾土助其运化水湿,又可疏利三焦,通调水道。 可见在生理上,肝脾之间以其气机相调,营血互养而相互为用,生机互助,肝脾共荣,病则易于相互传变累及,而致肝脾相兼病证。 2 病理上，肝脾相互影响，代代相传 病理情况下,脾肝之间的病变可相互影响,自《内经》以来论述颇多。肝脾病理相关最早是从五行学说推演而来的。 2.1 肝脉脾 2.1.1 病机中病机,病机以肝之脾;药食其食,则致肝脾 《素问·玉机真脏论》说:“五脏受气于其所生,传之于其所胜……肝受气于心,传之于脾……”指出了根据五行生克关系,肝病可传脾的传变规律。同时记载了肝病传脾所发的病症“肝传之脾,病名曰脾风,发瘅,腹中热,烦心出黄”。《灵枢·病传》中亦指出“病先发于肝,三日而之脾,五日而之胃”,明确的指出了肝病传脾的病理关系。在药食的使用方面,也已经注意到了药食不慎,可致肝脾受累,《素问·生气通天论》中有经典论述“味过于酸,肝气以津,脾气乃绝”,马元台亦云:“味过酸,则肝气津淫,而木盛土亏,脾气以兹而绝矣。”认为偏嗜酸味,可导致肝气过亢,同时酸性本收而涩,而肝气欲散不欲收,更不利于肝气之疏泄,久则必横逆乘脾,损伤脾气,以致脾气衰竭。 2.1.2 有“重土”也有“轻刑” 《内经》所揭示的这一肝脾病理相关关系为后世医家多所发挥,广泛地运用于临床多种病证的病机认识和阐释方面。如论土虚木贼之胁痛,其临证特点是午后或劳倦后诸症加重,胁痛喜按,腹胀喜温熨,脉弦而虚缓,明·张景岳指出:“以饮食劳倦而致胁痛者,此脾胃之所传也。”所谓“脾土一虚,肝木乘之”,表明了脾虚肝木逆乘的病理过程。对此,张景岳进一步指出:“肝邪之见,本由脾胃之虚,使脾胃不虚,则肝木虽强,必无乘脾之患。” 2.2 风火交作为惊 肝病久而可乘脾,脾有实邪亦可反侮于肝,《素问·气厥论》云:“脾移热于肝,则为惊衄。”张景岳点注:“脾移热于肝,反传所胜,热之甚也,肝藏血,病主惊骇,邪热搏之,则风火交作,故为惊,为鼻中出血也。”即为脾病传肝之例。 归纳起来,肝脾病理相关无外乎肝病传脾和脾病传肝两端,肝病传脾又可根据虚实病机分为木旺乘土和土虚木乘两种,常见的证型有肝脾气滞证、肝郁脾虚证、肝脾湿热证和肝脾血瘀证等。其病机共同点是由于肝气郁结、疏泄失职,横逆乘脾,脾失运化,水谷精微失于消化吸收,清浊相混而下,这是肝病及脾。另外,由于脾失运化,湿浊内生,困阻脾气,湿浊内盛抑制了肝之疏泄功能,肝的疏泄失职,脾病及肝。症状共同点是多有胸胁、脘腹胀痛、纳差、泄泻等症。 3 肝与胃的关系 肝脾在生理病理上密切相关,故在临床诊疗过程中常常采用“肝病实脾,脾病