疼痛机制学说的演变特异性学说和模式学说.docxVIP

疼痛机制学说的演变特异性学说和模式学说 120年前，德国神经病理学家奥弗德戈斯基德指出，“我们很抱歉，我们对疼痛本质的理解是不够的。”。然而, 直到今天, 我们仍然不能自信地说我们对疼痛的本质有了全面的把握。因此阐明疼痛及其慢性化的神经学机制以及寻求有效的治疗手段, 仍然是当今医学界亟待攻克的重大课题。特异性学说提出的“labeled line-疼痛专用通路”虽然部分得到证实, 但由于脊髓后角广动力神经元 (WDR) 的客观存在, 特异性学说的中枢特异性仍然受到质疑。闸门控制学说提出的中枢调制网络仍然是一个未解之谜。由于方法学的限制, 在闸门控制学说提出后的40年里, 疼痛信息的中枢传递及调控网络研究进展缓慢。近10年来, 随着方法学的进步, 已有研究证实脊髓内确实存在传递痛觉信息的专用通路, 也发现了痛觉专用通路和触觉专用通路之间在病理状态下确实存在着交互影响, 为进一步完善疼痛特异性学说和闸门控制学说, 抑或为提出新的疼痛机制假说提供了形态和功能证据[1~4]。 1. 第二,特化神经末梢功能 (1) 强度学说 (Intensity Theory of Pain) :德国神经病学家Wilhelm Erb于1874年首次提出疼痛的强度学说。该学说认为不存在特异性针对低阈值和高阈值刺激的特异性感受器, 即当作用在非特异性感受器细胞上的刺激增加或积聚到一定水平时即可导致疼痛。Alfred Goldscheider通过神经生理模型也描述了这种总和效应, 即重复的阈下刺激或者阈上的超强刺激可诱发疼痛。随着外周特异性伤害性感受器的发现, 强度学说已退出历史舞台。 (2) 模式学说 (Pattern Theory of Pain) :根据美国心理学家John Nafe于1934年提出的建议, Sinclair和Weddell于1955年明确提出了模式学说[7~9]。此学说认为产生疼痛的神经冲动具有特殊的模式, 认为痛觉无特殊感受器, 而是非特异性感受器受到超强刺激或病理状态下非伤害性刺激后, 通过激活不同类型的传入纤维进而向中枢发送大量的神经冲动, 最后在中枢整合而成为疼痛。该学说否认特化神经末梢的存在, 即否定特异性学说。 (3) 特异性学说 (Specificity Theory of Pain) :该学说认为每种躯体感觉都存在特异性的通路, 即非伤害性机械刺激作用于低阈值机械性感受器, 通过特定的传入纤维进而作用于脊髓或者脑干的“机械感受性”二级神经元, 这些二级神经元进一步投射到更高级的“机械感受性”脑区。同理, 伤害性刺激作用于伤害性感受器, 通过痛觉纤维进一步投射到更高级的“疼痛”中枢。这些观点的“雏形”甚至可以追溯到几千年前, 但直到1858年德国生理学家Moritz Schiff在明确发现触觉和痛觉经不同的通路传递到大脑后, 首次提出了疼痛的特异性学说[10~11]。Descarte首先对疼痛系统进行了经典的描述, 并设想从皮肤到脑存在直接通路, Blix和Goldscheider随后发现了皮肤上存在特异性的“感觉点”, von Frey在此基础上进一步明确了以上感觉点的阈值, 并提出了经典的皮肤模型:触、冷、热、痛点分布在皮肤不同的区域。Von Frey应用的检测工具“von Frey hairs-触觉测量器”至今仍被广泛用于检测机械性痛觉阈值。在前人研究基础之上, Sherrington于1906年应用“反射弧”理论检测神经系统, 并提出了伤害性感受器“nociceptor”的概念。伤害性感受器的提出是对疼痛特异性学说的强有力的支持, 使得疼痛特异性学说成为了当时占主导地位的学说。但是伤害性感受器一直是一个概念, 直到半个多世纪后, Edwrad Perl用经典的单纤维记录方法分别于1967年和1969年, 证实了高阈值机械性 (A纤维) 和伤害感受性无髓鞘 (C纤维) 伤害性感受器的存在。Edwrad Perl革命性的发现终结了疼痛强度学说和模式学说的存在基础, 同时对闸门控制学说提出了质疑。 (4) 闸门控制学说 (Gate Control Theory of Pain) :1965年, Ronald Melzack和Patrick Wall在特异性学说和模式学说的基础上提出了闸门控制学说(见图1) 。其基本论点是:外周感觉粗 (A) 纤维和细 (C) 纤维的传入都能激活脊髓后角的上行传递细胞 (T细胞) , 但又同时与后角II层细胞 (SG细胞) 形成突触联系;当粗纤维兴奋时, 兴奋SG细胞, 使该细胞释放抑制性递质, 以突触前方式抑制T细胞的传导, 导致闸门关闭;细纤维兴奋则抑制SG细胞, 使其失去对T细胞的突触前抑制, 导致闸门开放。后来, Melzack等又增加了高级中枢通过下行控制系统作用于脊髓的闸门系