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足撑拔伸牵引法整复肩关节脱位一例 肩关节脱位通常发生在受伤患者，尤其是年轻女性。容易脱落的同时，通常伴有大关节撕脱性骨骨折和外科颈部骨折。受伤后，患肢通常有弹性固定的肩胛前或上方。肩关节脱位的整复方法最早见于《普济方》,为足蹬拔伸牵引法。笔者在临床实践中发现,运用足蹬拔伸牵引法整复肩关节脱位,因动作粗大,疼痛加剧,患者常不能很好配合,导致整复时间过长,额外增加患者痛苦。笔者分析了肩关节周围结构机理,在实践中逆势而为,运用上举牵引内旋法整复肩关节前脱位,取得了明显的效果,结果介绍如下。 1 性别合合并骨折的治疗 本组均为新鲜脱位,均经临床X线摄片检查显示肩关节前脱位或合并骨折。共34例,男13例,女21例;平均年龄52岁;单纯肩关节前脱位25例,合并外科颈骨折3例,合并大结节撕脱性骨折者6例;盂下型脱位23例,喙突下型11例。 2 功能1:有序上举,固定并常在活动部位固定 整复方法可以选择坐位或者卧位进行,以卧位为例,手法前仔细观察X线摄片,明确肱骨头移位位置,做到手摸心会。术前和患者耐心沟通,嘱咐患者慢慢深呼吸,放松情绪,有助于肩部肌肉松弛。术者右手握住患者患侧上肢(右侧为例),逐步轻轻上举,左手轻轻按揉脱位处,以缓解肌肉痉挛,促使上肢尽量上举至贴近患侧耳部。在上举位可稍作停顿,让患者放松,然后双手握住患肢上臂在上举位略向外向上牵引,同时使上臂稍内旋,使肱骨头向上外侧移动以接近关节盂前部边缘,头部朝向前方;并以此边缘为支点,在上举向外牵引状态下,迅速沿耳前、胸前做圆弧动作,同时内旋患肢,使肱骨头部迅速转向内侧;在圆弧动作到达患者胸前时,此时可听及关节复位的弹响声,表明关节已经复位。放松患肢,触摸喙突下,盂下无圆形的突起,肩关节畸形消失,肩关节搭肩试验阴性,关节主被动活动正常。手法整复后外敷驳骨油纱,单8字绷带包扎,三角巾悬吊固定3周,期间进行肩部摇摆功能锻炼,3周后恢复正常运动。 3 大结节撕裂脱性骨折 本组病例全部1次复位成功,复查X线摄片检查,显示大结节撕脱性骨折亦同时复位,肱骨外科颈骨折对位对线良好。复位后弹性固定消失,患者能够正常主被动活动。 4 腰椎复位克氏原螯虾的复位 肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成,为典型的球窝关节。其构造显示肱骨头大,呈半球形,关节盂小,呈梨形,约为肱骨头关节面的1/3,连接关节的关节囊和韧带比较松弛,在关节囊的前下方缺少坚强的韧带和肌肉对关节进行保护。而肩关节又是全身关节中运动范围最广的关节,能使关节前屈、后伸、上举、内收、外展、内旋、外旋等活动。由于肩关节结构不稳定以及活动范围较大的特性,使得肩关节在暴力的作用下容易发生脱位。在肩关节脱位分类中,最常见为前方脱位,包括锁骨下、喙突下,关节盂下等脱位,由于这几种脱位最后均由于喙肱肌、岗上肌等肌的痉挛,导致肱骨头最终被牵拉至喙突下凹陷处,形成喙突下脱位。肩关节前方脱位后,关节囊前中部、下部往往发生撕裂,有时甚至导致盂唇撕裂、破损;肱骨头离开关节盂向前方突出,可出现大结节撕脱性骨折、外科颈骨折、肱骨头后方的Hill-sachs病等。一旦脱位后,最常用的方法是用《普济方》中记载的手牵足蹬法进行复位,其余尚可用牵引推拿法、拔伸托入法、椅背复位法、膝顶复位法,牵引回旋法等进行复位。但在实际操作过程中,上述诸法需要多人配合进行复位,二者需要较大暴力进行复位,而肩关节脱位患者多见于中青年人,其肩部肌肉比较丰隆、结实,一旦肩关节脱位后,由于肌肉强有力的回缩痉挛,常导致肱骨头弹性固定于喙突下,难于牵引和拔伸。如果一味强力操作,患者会因为疼痛,而导致肌肉和喙肱韧带痉挛更加严重,导致肱骨头被卡紧以及紧张的肱二头肌腱和破损的关节囊阻挡在肱骨头后方,致使复位失败。而如果脱位患者为老年人,强力操作更有造成医源性骨折的危险性。因此,笔者经过临床实践,在复位时以缓解肌肉痉挛为第一着眼点。肩关节前脱位后其主要的痉挛肌肉为喙肱肌、岗上肌、岗下肌、三角肌前束以及喙肱韧带,这些肌肉韧带的总体走向均为由上往下行走。因此,在前脱位后,向下向外牵引只能导致这些肌肉韧带更加紧张,影响复位。笔者采取逆其势而为的方法,将上臂上举以松弛各肌肉韧带,缓解痉挛,为复位创造便利条件,然后在肌肉松弛的状态下将上举位的上臂轻轻向外牵拉,使肱骨头滑向关节盂边缘,并以此为支点,快速内旋肱骨头辅助前方的圆弧动作,使复位一气呵成。本法具有操作简单,简洁明了、单人操作即可完成复位的特点。操作过程中不需强力牵引、重在运用巧劲和杠杆力;患者疼痛轻微、容易配合、常在不知不觉中复位已经完成。因此运用上举牵引内旋法治疗肩关节前脱位是一种安全可靠、值得推广的复位手法。