足撑牵引法整复肩关节前脱位并肱骨大结节抽丝治疗21例.docxVIP

足撑牵引法整复肩关节前脱位并肱骨大结节抽丝治疗21例 肩关节前坍塌通常常见，发生在12-50岁的患者。脱位原因有直接暴力和间接暴力,可分为前脱位、后脱位,以前脱位最为常见,约占95%以上,成年男性发病率为高,多因间接暴力所致。掌握肩关节脱位的整复手法可以为患者解除病痛,免去手术创伤,缩短住院时间,节省医疗费用。笔者自2006年9月-2007年9月运用上举足蹬牵引法治疗肩关节脱位并肱骨大结节撕脱性骨折21例,取得满意效果,无副损伤。现总结报道如下。 1 数据和方法 1.1 新鲜脱性骨折 21例患者中男性16例,女性5例;年龄l5~84岁;X线片确诊为肩关节前脱位,均为新鲜脱位并肱骨大结节骨折。其中左侧8例,右侧13例;盂下脱位5例,喙突下脱位12例,锁骨下脱位4例;均并发肱骨大结节撕脱性骨折,无臂丛神经及大血管损伤。伤后至就诊时间10 min~5 d。 1.2 肱骨冠复位内固定 患者仰卧于整复床上,放松,嘱其用健侧手抱住整复床一边,固定患者身体,防止滑下,术者站于患侧,握住患肢手腕部,在顺势拔伸牵引下,患肢逐渐外展外旋,直至将患肢外展至稍大于90度并上举过肩。术者站在患侧肩上方以足部顶住肩峰,同时牵引患肢。必要时可摆动肩关节,将嵌入的肌腱及关节囊松脱。在持续牵引的同时可听到肱骨头复位时的滑动声响,“方肩”畸形消失,Dugas征阴性。复位后用绷带将患肢固定在屈肘内收内旋贴胸位。肩关节复位后,肱骨大结节撕脱骨片亦随之复位,经X线摄片,复位不满意者,再用双拇指由远端轻轻向上推挤,即可达到解剖或近似解剖位,同时配合活血化瘀中药内服。2~3周后除去绷带,适度肩关节功能锻炼。 1.3 膝关节结构正常,肱骨大结节骨折一般在40度内 治愈:肩关节结构正常,肱骨大结节骨折愈合,症状消失,肩关节功能完全或基本恢复。好转:肩关节结构正常,肱骨大结节骨折接近愈合,肩关节功能受限在40度以内。未愈:肩关节脱位未纠正,症状无改善,功能障碍。 2 次性复位成功 本组21例采用上举足蹬牵引法整复,均一次性复位成功,经6个月~1年(平均8个月)随访,结果按上述标准评定:治愈18例,好转3例,无未愈病例。 3 讨论 3.1 关节不利部位 肩关节是运动广泛的球窝关节,由关节盂、肱骨头、关节囊和韧带组成,其特点是肱骨头大、关节盂小而浅,关节囊和韧带松弛薄弱,关节囊前下方缺少韧带和肌肉覆盖,又无骨性阻挡。这种解剖特点决定了肩关节容易发生脱位。当暴力超过关节囊的强度时,肱骨头冲破关节囊的束缚发生脱位,造成关节囊破裂和部分韧带损伤;另外,脱位后肩关节囊及其周围的韧带和肌肉反射性保护作用使肱骨头紧紧卡住,造成肩关节弹性畸形固定,活动功能障碍。 3.2 肱二头肌力的滑向 脱位后因疼痛刺激,关节周围肌群产生痉挛性收缩,其中内收肌群(如胸大肌、背阔肌、大小圆肌)的向内牵拉和三角肌、肱二头肌短头及脱位的长头的阻挡,由于肱骨头前脱位后,肱二头肌腱长头可滑向肱骨头后外侧;脱位后的关节囊撕裂口因肿胀张力增大而闭合,使肱骨头难以外移复位。 3.3 足大骨骨折的加肌肌群 肩关节脱位整复方法较多,临床上常用的有拔伸足蹬法、拔伸托入法、膝顶推挤法等诸多方法。其中以拔伸足蹬法最常用,但有诸多缺点。如果向外侧的杠杆力过小,便不能解除肱骨头与关节盂的卡压,而足蹬力量过大或内收内旋力过大,可能致患者肱骨骨折或腋部软组织挫伤,甚至肩关节后脱位。向下牵引力量过大,关节囊张力加大,破裂的关节囊可加大对肱骨头的嵌顿卡压,阻碍其复位。足蹬腋窝前后壁处,加重了内收肌群紧张度。对肌肉较发达肩关节脱位患者,需要术者有相当的力气,或需多人参与,在复位过程中关节周围软组织承受了较大的张力,可能再次撕裂关节囊,这样必然增加患者的痛苦,加重局部软组织损伤,影响愈合速度,甚至造成血管神经的损伤。 3.4 上举时的后果期 采用上举足蹬牵引法,使三角肌处于松弛状态,减少了关节周围的肌肉张力,内收肌群松弛则解除了向内的张力。另外,将患肢慢慢地外展外旋向上抬起至上举位时,肱骨头向内下翻转180(°),避开关节盂唇及肱二头肌腱的阻绊,使肱骨头能顺利通过关节囊的破口、盂唇、肌腱,从而解除肱骨头与关节盂的卡压嵌顿及破裂的关节囊及肱二头肌长短肌腱对肱骨头的卡压,使之回纳于关节囊内。上举时,不需要用巨大的杠杆力,降低了牵引力的强度,所以不会造成骨折等意外损伤。总之,此操作简便,用力轻微,不需麻醉,整复时间短,患者痛苦少,对兼有胸肋损伤者亦适用,值得推广应用。