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糖尿病周围神经病变病因病机的研究进展 周围神经损伤是糖尿病的常见并发症。据电生理检查诊断, DM神经病变发病率高达60%～90%, 其中周围神经病变占85%。糖尿病性周围神经病变属中医学痹证或痿证的范畴。近年中医对该病病因病机的探讨及临床治疗均取得一定的进展, 兹综述如下。 1 病机因素 1.1 痰瘀三证病机 中医学典籍有关对糖尿病 (消渴) 病因病机认识的记载可谓早、多、深, 但周围神经病变作为其中最常见的并发症, 并没有太多的阐述。隋代巢元方对糖尿病并发症的原因作了总括, 他认为:“小便利, 利多不能调养五脏, 脏衰而生诸病。”近年中医学者对该病的病因病机作了深入的探讨, 总的认为:该病乃因消渴日久, 耗伤正气, 阴阳气血、脏腑受损, 不荣则痛且痿;另久病入络, 痰瘀痹阻则痛。其中林氏提出比较系统的论述, 其认为该病乃因消渴经久不愈, 脉络失养而成, 以本虚为主;将对称性周围神经病变归属痹证, 非对称性周围神经病变归属痿证。痹证病机有三:一是气虚血痹, 消渴耗伤日久, 气血两虚, 筋脉失于濡养而见肢体麻木, 气虚血行不畅, 不通则痛而见刺痛;二是肝肾两虚, 久病消渴耗伤肝肾之阴, 精血不足, 血脉不充, 筋失所养而麻木疼痛、手足拘挛;三是脾虚痰阻, 素为脾虚湿盛之体, 脾失运化, 聚湿生痰, 痰阻脉络, 气血运行不畅, 四肢失于气血濡养而麻木或蚁行。痿证乃因肺津耗伤, 高源化绝, 脾气亏虚, 肌肉痿弱, 肝肾阴虚, 神血亏耗, 筋脉失养而成, 主要病机有二:一是肺肾阴虚, 消渴耗伤肺肾之阴津, 津液亏耗则不能输布五脏, 筋脉失去温养而下肢痿辟足, 肌肉萎缩;二是脾气亏虚, 消渴日久, 脾胃阴伤, 脾不为胃行其津液, 运化输布失常, 无以营养四肢肌肉宗筋而肢体痿软, 久则肌肉萎缩。另提出瘀是导致糖尿病血管及神经病变的主要原因, 其机理有:一是阴虚内热, 热灼津成痰, 痰瘀互阻;二是气血两虚, 气虚血瘀, 阳虚寒凝血脉瘀阻, 瘀血阻滞, 经脉失养, 不通则痛。 1.2 糖尿病周围神经病变与血液流变学、甲实行不同血压病机的关系 近年国内医家有关糖尿病辨证分型与客观指标之间联系的研究日益深入, 其中环核苷酸、血液流变学、甲皱微循环、血小板聚集性、血糖、糖化血红蛋白、血脂、血浆胰岛素、胰岛素释放试验、血浆皮质醇、17-OH、17-KS、VMA、血浆性激素、视网膜病变、微量元素、血清免疫球蛋白等研究显示糖尿病辨证分型具有一定的物质基础, 为糖尿病的辨证分型及病因病机提供了科学的理论依据, 周围神经病变作为其中并发症亦可由此得到参考。血瘀病机贯穿糖尿病的始终, 并作为糖尿病周围神经病变的重要因素已成共识, 血液高凝、血流淤缓、瘀血阻滞等病理改变是形成糖尿病血管、神经并发症的重要原因, 而血液流变学、甲皱微循环、血小板聚集性等客观指标与血瘀病机存在内在联系。刘氏通过125例患者在观察得出血瘀程度随全血比粘度增高而加重, 二者呈平行关系, 血液流变学的异常改变可作为血瘀诊断的定量指标。马氏糖尿病甲皱微循环的研究表明糖尿病确实有血瘀存在, 并认为可将甲皱微循环改变作为诊断血瘀的依据。 2 治理与处方 2.1 阴清结合治疗 章氏立熄风通络之法, 将该病分阴虚内热、气阴两虚、湿热互蕴3证, 分别予滋阴泄热、扶气益阴、清化湿热配合熄风通络法, 方用黄连阿胶汤、地黄丸、清热渗湿汤合摄风散 (全蝎、僵蚕) 化裁治疗。 2.2 治疗疗效,疗效 崔氏在糖尿病及并发症常规治疗基础上, 以益气通络汤 (黄芪30 g, 生地15 g, 丹参、鸡血藤各30 g, 当归10 g, 怀牛膝、木瓜、穿山甲、地龙、路路通各9 g, 蜈蚣1～2条) 治疗30例, 阴虚、湿热、阴阳两虚随证加减, 每日1剂, 10～14 d为1个疗程, 痊愈13例, 显效8例, 有效7例, 无效2例, 总有效率90%。张氏立滋阴祛瘀通络之法治疗63例, 药用制首乌、乌梅肉、知母、牛膝、赤芍、白芍、丹参、鸡血藤各30 g, 生山药20 g, 麦冬18 g, 桑枝25 g, 桃仁12 g, 土鳖虫9 g, 丹皮10 g, 按气虚、阳虚、络脉痹塞、湿热随证加减, 每日1剂, 3周为1个疗程, 共治疗1～2个疗程, 显效36例, 有效23例, 无效4例, 总有效率93.6%。张氏对用西药久治无效13例NIDDM合并周围神经病变老年患者, 加用养阴清热、活血通络中药, 药用北沙参、玉竹、麦冬、枸杞子、知母、泽兰、鬼见羽各9 g, 天花粉、生地、丹参各12 g, 黄芪6 g, 黄连3 g, 另服指迷茯苓丸 (每日5 g) , 并随证加减益气、行气药, 连用4～5个月, 症状 (尤以四肢麻木、下肢抽痛) 、体征 (末梢型痛觉减退, 位置觉差) 明显改善, 甚至消失, 尺神经传导速度由治疗前 (16.95±