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三维超声心动图技术在先天性心脏病诊断中的应用 近年来，新兴的三维超声心动图（3de）技术能够通过任意切口、三维显示和模拟手术观察的功能，为心血管疾病的诊断提供病理分析、血流动力学和心率功能，并打开了诊断先天性心脏病（chd）的新领域。先天性心脏病间隔缺损一直是3dd研究最活跃的课题之一。本文就3DE在先天性心脏间隔缺损诊断中的进展综述如下。 1 de的应用 虽然常规二维超声心动图 (2DE) 结合彩色多普勒能够较准确地反映先天性心脏病间隔缺损以及相应的血流动力学改变, 但是随着微创心外科和心内介入性治疗的发展, 具有立体三维显示等特点的3DE技术完善并弥补了2DE的不足, 从而加深了对先天性心脏间隔缺损的解剖学认识, 并指导治疗方案的制定。 1.1 房间隔和堵闭器测量 ASD约占CHD的10%左右, 对于其形态学分类多结合缺损位置、大小、数目等判定。2DE对ASD的诊断多是将其作为一静态缺损并估测其部位和大小, 由于ASD并非一正圆, 随着经皮导管技术和堵闭材料的日益成熟和完善, 需要有缺损大小的更精确量化, 以及缺损形状、与周边重要解剖结构关系的三维空间信息描述。Magni et al通过ASD离体猪心模型的三维重建, 正面剖视房间隔, 观察缺损的最大径和最小径, 并与实际测量比较, 得出两者呈高度相关 (r值分别为0.97和0.92) 。Wang et al在对多种CHD的三维重建中, 亦证实经右心平行剖切房间隔并垂直剖视, 3DE能很好显示房间隔及其缺损, 与术中所见基本一致。Dall’Agata et al用经胸和经食管方法对23例ASD患者进行3DE重建, 发现ASD并不是单纯介于两心房之间的平面缺损, 而是一带卷曲的复杂的动态立体几何性结构, 随心脏舒缩、房隔摆动, 其面积及直径相应缩小和伸展, 且缺损的右心房侧解剖较左心房侧复杂。由于3DE能对ASD及周围解剖结构进行空间重建, 我们对缺损的认识更为准确和全面。虽然有学者发现3DE测量ASD最大径和术中测量呈高度相关, 但Dall’Agata et al也指出外科术中心脏处于无负荷舒张静止状态, 心肌易于伸展, 故对缺损的测量往往倾向高估, 造成研究中三维判断ASD最大上下径和前后径与术中测值相关性降低。Maeno et al对50例ASD用多平面探头经食管重建, 发现缺损面积在心动周期中呈明显变化 (范围17%～86%) , 而且缺损的收缩均呈对称性, 收缩变异性与病人年龄、缺损大小、心率和Qp/Qs比值等无关。相对而言, 2DE则不能准确获取房间隔上述动态特征。 通过3DE对ASD与周边解剖结构进行准确观察, 还有助于制定用房间隔堵闭器行介入治疗的方案。Magni et al1997年首先报道了这方面的应用, 3DE从右心房对ASD成像可以分别测量ASD边缘距主动脉根部, 上、下腔静脉, 三尖瓣口等周边结构的距离, 有助于选择堵闭器类型。研究还发现当装置安装后, 3DE可以从房间隔左或右心房两侧观察堵闭器的位置及有无变形或移位, 对介入效果进行评价。而Sherwood et al和Zhu et al在对经导管堵闭ASD的研究指出, 2DE测量ASD的最大径与经球囊测量的伸展径相关性较差, 原因是球囊伸展径把房间隔周围薄且可移动的组织均计算在内;而3DE重建房间隔, 调整灰阶阈值, 因较容易分辨上述组织, 而使测量值与球囊伸展径取得良好的相关性。 1.2 动态重建和图像检测 VSD是最常见的先天性心脏畸形, 在许多复杂畸形中, VSD又常为其组合部分。与ASD相似, 2DE结合彩色多普勒仍是目前诊断VSD的主要方法。但是某些部位的VSD解剖较为复杂, 需要多个切面进行三维空间想象才能对VSD及伴随的其他复杂畸形作出正确的判断。另一方面, 由于VSD易受周围组织 (尤其是三尖瓣隔瓣、右室肌小梁和调节束、主动脉右冠瓣等) 的阻挡, 影响对其的准确判断。而肌部VSD往往呈多发, 无论彩色多普勒或心室造影均较难明确显示其位置、大小和数目, 故易漏诊或误诊, 从而给治疗带来困难。Kardon et al对17只伴各种类型VSD的离体猪心行三维动态重建, 分别从左心室或右心室正对室间隔剖切, 观察VSD的位置、形态并测定VSD的最长轴径和最短轴径, 结果与实测值呈高度相关 (r值分别为0.88和0.89) 。该研究还对45例年龄从1d至16岁经2DE证实为各种类型VSD的患儿经剑突下采样三维重建, 认为从右心室剖切观察室间隔同手术路径相似, 且对干下型VSD显示良好, 但因有三尖瓣及周围残余膜性组织阻挡, 膜周部流入道小型VSD会显示不清;同理, 肌部VSD则因靠近心尖, 周围有粗大的右室肌小梁及三尖瓣装置, 也不能清晰描述其边界及周围结构。而采用左室二或三腔心正对室间隔