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先天性心脏病介入治疗的历史回顾 先天性心脏病的发生率约为0.8%，其中复发性室间隔缺损（asd）占10%，动脉导管异常（pda）占20%，室间隔缺损（vsd）占32%。目前在经胸超声、食管超声的帮助下, 进行合适的病例选择, 继发性房间隔缺损和动脉导管未闭介入治疗成功率高, 并发症较少, 创伤小, 成为首选治疗。室间隔缺损介入治疗也开始在临床开展。并有望用国产器材来代替进口器材。 1 启动治疗病因 1938年, Robert和Gross成功地为一名7岁女童施行PDA结扎术, 极大地推动心脏外科的发展, 之后又开展PDA切断缝合术。PDA手术不仅启动了先天性心脏病的外科治疗, 也开启了先天性心脏病的介入治疗。1948年, Murray首先在临床上采用阔筋膜心外缝扎法缩小ASD, 1953年, Lewis和Taufic应用低温麻醉阻断上下腔静脉的方法直视修补ASD。1954年, Lillehei等用交叉循环的方法行VSD修补术, 开辟了体外循环心脏手术的先河。手术日臻完善, 虽死亡率、并发症逐年降低, 但仍有如下的弊端。 1.1 并发症及预后 以往国内外通常采用外科修补术, 效果较好, 且死亡率 (1%) 低, 但毕竟需要开胸麻醉, 人工心肺循环机, 以及术后在重症病房等监护, 仍有一定的危险性, 且有手术瘢痕, 术后恢复时间太长。 1.2 住院时间长且有一定的并发症 以往通过开胸结扎动脉导管达到治愈, 但创伤大, 康复时间长, 住院时间长, 且有一定的并发症, 如左喉返神经损伤 (约2%~5%) , 动脉导管再通 (2%~3%) , 其他少见的并发症有动脉导管破裂出血、血压升高、乳糜胸。手术死亡率0.5%~1%。 1.3 iii度室传导阻滞 手术死亡率5%, 但仍有10%患者有残余的左向右分流, 约1%病人术后出现III度房室传导阻滞, 35%病人出现右束支传导阻滞, 以及较少见的室性心律失常、心力衰竭、肺动脉高压、主动脉瓣或三尖瓣关闭不全, 对于多处VSD外科手术损伤太大, AMI并发的VSD因合并有心力衰竭, 外科处理也十分棘手。 2 病理导管介入治疗 1967年Porstman采用导管法经股动脉植入泡沫塞子成功地堵塞了PDA, 开辟了治疗先心病的新途径, 随着对该法的深入研究, 如今已发展成为对ASD、肌部VSD以及少见的瓦氏窦瘤破裂、肺静脉畸形引流、肺动静脉瘤等非开胸手术的有效的导管介入治疗方法。 2.1 国家双盘补片及封堵器 1967年King等首次试用经导管运载双伞形补片封闭器对5例房间隔缺损患者进行封闭获得成功。7年后Rashkind对此加以改进应用于临床, 但需较大的传送鞘16F (11F~23F) , 且ASD直径不超过18mm。Lock等改进这种装置成6种不同规格的双面蚌壳状闭合器, 无倒钩, 位置可调整, 必要时可取出, 传送鞘11F, 适宜使用于8岁以上儿童、成人ASD患者, 但术后易出现残余分流。1992年Sideris发明了可调纽扣式双盘补片, 可经8F鞘传送, 可适用于婴幼儿, 但操作复杂, 补片易移位。Cardio-Seal是在蚌壳基础上采用抗疲劳特性的合金材料改进制成, 但仍需11F鞘, 对≤2岁或体重≤8kg的小儿不适用, 且适用ASD直径≤20mm, 封堵器型号少。1997年Masura首次报道了使用Amplatzer封堵器治疗ASD30例。由于材料、器械和传送系统的改进, Amplatzer经导管治疗ASD操作简便, 损伤小, 成功率高, 残余分流量极低和适用范围广, 使在临床获广泛使用, 但价格昂贵。 2.2 堵闭pda的治疗 1967年Porstman首先将泡沫塑料塞子成功堵于非闭的动脉导管处。1979年Rashkind使用双伞型塞子。近年来运用了Sideris盘状纽扣样或Spiral装置堵闭PDA, 又采用cook pfm弹簧圈和Amplatzer法, 使PDA的介入治疗走向成熟。Porstman法要求病人体重在2kg以上, 操作复杂, 不适用于6岁以下小儿。Rashkind法适用于直径3~5mm的PDA, 术后1年残余分流达13%~22%。Sideris也存在该缺点。1992年开始使用Gianturco弹簧栓堵闭PDA, 只需3~5F鞘, 但PDA最窄径≤2.5mm, 对≥3.5mm的PDA不能完全堵闭, 但目前开展的Amplatzer法克服了上述方法缺点, 成功率高。 2.3 用双盘或双伞闭合器堵闭治疗 是常见的先心病之一, 为先天发育不全所致, 获得性VSD少见, 主要为急性心肌梗死、细菌性心内膜炎、贯通或非贯通性外伤所致。1987年Lock等用双盘或双伞闭合器成功地堵闭了7例8个月~82岁的先心病肌部室缺和心肌梗死后VSD 及术后残留的VSD, 随后, 又用此技术成功地堵塞