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吴银根从瘀论治慢性咳嗽经验 吴银根教授是上海著名的中医专业委员会、中国中西医结合学会呼吸疾病专业委员会主任。他从事中医临床、科学研究和教育工作近50年，尤其擅长呼吸系统疾病的治疗和反复窒息。笔者随师临证受益匪浅,现将吴银根教授从瘀论治慢性咳嗽的临床经验报道如下。 1 并发症及病机 慢性咳嗽通常是指咳嗽时间超过8周,以咳嗽为惟一症状或主要症状,肺部X线无明显病变者。目前临床上慢性咳嗽的主要病因为咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、鼻后滴漏综合征、胃食管反流症等,本病缠绵反复,时作时休,属中医“咳嗽”范畴。咳嗽病因有外感与内伤之分,但大部分慢性咳嗽表证已不明显,即使有表证亦属余邪未清。《素问·咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”可见,咳嗽虽然是肺系的病变,但其他脏腑的功能失调都有可能影响到肺,引起肺气宣降不利、肺气上逆而作咳。所以许多学者认为,慢性咳嗽的主要病因病机为肺脾肾虚、痰、瘀、外感等。 吴银根临证多年,经验丰富,尤其重视慢性咳嗽中“瘀”的发生发展。肺主气,司呼吸,调节全身气机。肺为多气多血之脏,全身的血液通过经脉而会聚于肺,血液的运行有赖于肺气的推动和调节。气为血之帅,血的运行基本动力虽源于心但又依赖于气的推动,随着气的升降而运行至全身。“久病必虚”、“久病必瘀”,久咳者肺脏功能受损,肺气不足,治节失职则血行涩滞,循环不利,气壅血瘀。而瘀血又致血脉不畅、气道受阻,影响肺之宣发和肃降,更加重咳嗽。唐容川《血证论》曰:“盖人身气道,不可有壅滞。内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳……须知痰水之壅,由瘀血使然……血积既久,亦能化为痰水。”医家关幼波曾指出:“在痰涎阻塞肺络的情况下,若单行祛痰之品,势必难以推动,加上活血药可使血活气动,再配以宣肺的药物,可以达到气血畅行、脉络宣达,外邪随之而出,痰浊随之而泄,邪去正复,咳喘自愈。”所以咳嗽无论是外感失治、误治而来,还是何种内伤因素引起,其发展过程中均可形成瘀血这一病理产物,形成瘀血阻肺,瘀又可致痰,痰壅亦阻碍血之运行,痰瘀互结,故咳嗽缠绵难愈,虚实夹杂。 2 风阳药、麻黄、通利新药的临床使用方法 基于上述相关病因病机的分析,吴银根认为应着重从“瘀”论治慢性咳嗽,在止咳化痰、益气养血等基础上,活血化瘀法可贯穿整个治疗过程。吴银根博采众长,将中医经典的精髓融会贯通于临床,总结了很多行之有效的经验,提倡药症对应,其中尤其擅用药对、擅用虫类药。全蝎蜈蚣均为虫类搜剔之品,搜风通络,“走脏腑,行经络”。僵蚕祛风消痰,清热散结;蝉蜕利咽疏风,善走皮表,两药合用对咽痒咳嗽效果颇佳。而慢性咳嗽的临床表现如咳嗽阵作、时发时止、反复难愈等,颇符合风性善行而数变的特点。全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蝉蜕等虫类药正具备了这一特点,祛风止咳、活血通络之功效非一般草药可比。而吴银根通过多年的临床总结发现,全蝎蜈蚣确有祛风化痰逐瘀之功,为平喘咳之良药,认为虫类药擅长祛风解痉、活血通络,能疏通气道壅塞及肺络瘀阻,对缓解支气管痉挛、改善缺氧有显著疗效。另一常用药对三棱莪术,二者合用破血行气,为化瘀之要药。其他如丹参、当归、桃仁、红花等也常常运用于慢性咳嗽的治疗中。由于活血药物多属攻伐之品,必消正气,须与扶正药物合用。正如张锡纯所言:“若治瘀血积久……必以补药佐之……不但气血不受伤损,瘀血之化亦较速。偏气阳者,则如参芪、仙灵脾、苁蓉之属;偏阴血者,则沙参、麦冬、黄精之品。” 3 益气养阴、氧产病疗 案1:秦某,女,40岁,初诊自诉咳嗽反复4年,4年前因进食过多海鲜后出现咽痒不适、咳嗽频作、干咳,入夜尤甚,曾于当地医院经抗感染、抗过敏等多次治疗,但咳嗽时作时休,影响工作生活。来诊时面色晦暗,干咳明显,咽痒,纳少,二便自调,舌淡红偏暗,苔薄白,脉弦细。胸片示肺纹理增多。吴银根辨其为肺脾气虚,痰瘀内阻之咳嗽,治拟益气活血,通络化痰止咳。处方:党参30g,黄芪18g,法半夏15g,制南星15g,桃仁9g,全蝎3g,蜈蚣3g,僵蚕9g,蝉蜕6 g,紫菀15 g,款冬15 g,胡颓叶15 g,野荞麦根30 g,黄荆子30g,甘草9g。14剂,每日1剂,水煎早晚分服。复诊:面色晦暗好转,咳嗽减轻,有痰难咳,咽部已无不适,胃纳略增,舌淡暗苔薄白,脉弦细。上方减制南星、黄荆子、紫菀、款冬,加丹参15g,仙灵脾15 g,菟丝子30 g,益母草30 g,王不留行15 g,14剂。三诊:咳嗽明显减少,痰少,纳寐均好,舌淡苔薄白脉细,上方减全蝎、蜈蚣加防风15g,再服14剂后痊愈。 按:此证属久咳耗气,期间多次反复使用抗生素进一步损伤正气,久病入络,久病必有瘀,故益气活血、化痰止咳为主,适当选用全蝎、蜈蚣搜风通络,使肺中伏痰顽瘀消散,肺气得降。 案2:张某,女,3岁,初诊:患儿反复咳嗽3个月余,自春季入托儿所便开始出现反复咳嗽,入睡前、晨起咳