肿瘤患者静脉血栓形成的临床研究.docxVIP

肿瘤患者静脉血栓形成的临床研究 1865年，首次报道肿瘤患者的血栓形成是血液系统的一个特殊变化，显示在血管系统中的凝血酶原因。一些人认为“无论炎症多么，肿瘤患者的血液都容易凝血。”1878年，发现胚乳瘤细胞。据一项大型病例研究报道,不同类型恶性肿瘤患者中静脉血栓形成(VTE)的发生率为2.74%～12.10%,和非肿瘤患者相比,恶性肿瘤患者发生静脉栓塞的风险增加7倍(OR=6.7)。Hirsh报道大约10%的VTE患者在血栓确诊后的1年内被诊断患有肿瘤,研究者发现在栓塞事件发生后的前6个月内,肿瘤发生的危险性急剧上升,其后迅速下降,至栓塞事件发生后的1年,肿瘤发生的危险性下降到一个持续不变的水平,静脉血栓可能是隐匿性恶性肿瘤的一个首发症状。 40.0%～50.0%的深静脉血栓(DVT)患者的血栓栓子可脱落并发生肺血栓栓塞症(PTE),恶性肿瘤猝死患者的尸检表明,肺栓塞的检出率为45%～55%。PTE是严重威胁患者生命的一种危重症,致残、致死率高,并发VTE可能导致肿瘤患者的死亡率增加2～8倍。往往75.0%～90.0%的PTE患者血栓栓子来源于下腔静脉系统,10.0%～20.0%的血的栓栓子来源于上腔静脉系统。由于肿瘤患者静脉血栓栓塞与非肿瘤患者静脉血栓栓塞比较发生率和死亡率增加,因此预防血栓形成和及时正确治疗血栓栓塞,对肿瘤患者延长生存有重要意义,本文将对肿瘤患者静脉血栓栓塞治疗进行综述,以便于肿瘤临床医师掌握肿瘤患者静脉血栓栓塞的抗凝治疗。 1 肿瘤患者静脉血栓形成的预防 2007年美国临床肿瘤学会(ASCO)颁布了肿瘤血栓预防指南。 1.1 致命性pte的预防 住院的肿瘤患者VTE发生率为0.6%～18%,且大多数患者无症状。考虑到该类患者血栓发生风险大,及时诊断无症状DVT目前尚比较困难,若发生致命性PTE后果严重,故推荐使用药物预防。有3项大型随机双盲试验(MEDENOX、PRENENT、ARTEMIS)证实在住院患者中使用低分子肝素可明显降低DVT的发生,虽然这3项试验中肿瘤患者占研究对象的比例低(分别为12.4%、5.1%和15.4%),但MEDENOX试验的亚组分析显示肿瘤患者使用药物预防后血栓发生的下降程度同整个研究人群相似。 1.2 抗凝治疗的时机 有报道手术的肿瘤患者远端血栓的发生率为40%～80%,肺栓塞发生率为4%～10%,致命性肺栓塞发生率为1%～5%。年龄60岁、手术持续时间超过2小时、疾病进展状态下进行手术、卧床时间大于4天发生DVT风险较大。Bergqvist等进行的1项研究中将332位接受腹盆部手术的肿瘤患者随机分为2组,1组接受4周依诺肝素,1组使用1周依诺肝素后改安慰剂,经静脉造影评价前后2组血栓的发生率分别为4.8%和12%。许多试验证实手术的肿瘤患者进行血栓预防是有意义的,且于试验中并未观察到严重出血的发生率增加。指南推荐接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗,除非患者有活动性出血或出血高风险;抗凝治疗应在术前给予,或者术后尽早实施;术后抗凝药物的应用至少持续7～10天,术后有残留病灶、肥胖或既往有V TE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术,抗凝治疗应延长至4周。 在血栓高危患者中,对非药物方法预防血栓的评价尚不够,且没有让人信服的资料证实其预防致命性肺栓塞的发生,故指南推荐非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段,但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE,联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防VTE,尤其是针对高危患者。 1.3 防血栓效果 目前关于对非卧床肿瘤患者以药物预防血栓方面的资料很少,TOPIC-Ⅰ和TOPIC-Ⅱ试验分别以乳腺癌和肺癌患者为研究对象观察低分子肝素预防血栓的效果,前者未发现用或不用低分子肝素血栓发生率有差异(血栓发生率均为4%),后者血栓发生率分别为8.3%和4.5%(P=0.07,无统计学意义)。目前不推荐化疗患者常规药物预防血栓。 单独使用沙力度胺发生血栓的几率不大,约1%,但其联合化疗时其风险增至34%,联合地塞米松时风险增至8%,目前虽无大规模随机双盲试验支持,仍推荐同时应用沙力度胺和化疗药物的肿瘤患者应用LMWH或华法令(INR至1.5)预防血栓。 1.4 不建议使用抗凝治疗未发现肿瘤的患者 应鼓励肿瘤患者参加评价抗凝药物的临床试验。另外对中心静脉置管患者(如PICC管)不主张抗凝治疗预防血栓形成。 1.5 子纤维素、戊聚糖钠 可选择的药物有低剂量的普通肝素、低分子肝素、戊聚糖钠,1项荟萃分析发现在预防的有效性方面普通肝素和低分子肝素无明显差别,但后者出血的风险相对低。 2 抗凝治疗原则 肿瘤患者一旦发生血栓,其治疗与普通的血栓治疗相比存在以下特殊性:①恶性肿瘤并发血栓形成