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2023脓毒性休克时升压药和激素的使用时机 摘 要 脓毒性休克是一个与高发病率和死亡率相关的全球卫生保健问题。拯救脓 毒症运动SEC 指南推荐脓毒症和脓毒症休克早期进行液体复苏和抗菌药 物治疗。除了初始管理外，SEC指南没有针对发生休克的患者开始升压药 物和皮质类固醇（激素）治疗的适当时机提供明确的建议。本综述总结了 这些干预措施开始时间的相关文献。总结了与休克发作相关的这些治疗开 始时间、 治疗顺序以及用千指导开始的临床指标。休克后6小时内早期使 用升压药物可降低死亡率。在去甲肾上腺素开始后，文献中没有很好地阐 明增加辅助血管加压药物的确切剂量和时间。 然而，最近的数据表明，时 机可能是启动血管升压药和辅助治疗（如皮质类固醇）的重要因素。去甲 肾上腺素应用剂量和乳酸浓度有助千确定脓毒性休克患者何时开始使用 加压素和血管紧张素 I。未来的指南对开始脓毒性休克治疗的时间提出明I 确建议是必要的。 关键词：脓毒症、 脓毒性休克 、 复苏液体、 升压药物、 儿茶酚胺、 加压素、 血管紧张素II 、 皮质类固醇 引言 脓毒症和脓毒性休克是当前全球主要的卫生保健间题，有非常高的发病率 和死亡率。拯救脓毒症运动(SSC) 推荐脓毒症和脓毒性休克尽早开始补 液、 广谱抗菌药物应用， 对于脓毒性休克患者，推荐使用血管加压药和去 甲肾上腺素作为一线药物。（相关阅读推荐：拯救脓毒症运动 sec 2021 年指南口挔毒性休克患者的炎症状态导致血管内皮损伤，内皮糖萼脱落， 导致通透性增加，微循环功能障碍和血管扩张。液体复苏仍然是通过恢复 血管内容量、 心输出量和氧输送来减轻脓毒性休克血流动力学损害的一线 治疗。然而，复苏液体的效果在 30-60 分钟内就会消失，当有更多的疾病 导向疗法（如血管升压药物和抗菌药物）可用时，限制了复苏液体的重复益 处。 脓毒症和脓毒性休克患者迅速开始抗菌治疗的重要性已得到充分证实， 脓毒性休克患者每延迟一小时开始抗生素治疗与不良结局密切相关。 因此， 必须在确定或可能的脓毒症确诊后的一小时 内开始使用抗生素。 除了脓毒性休克的初始管理，液体复苏和抗菌治疗，SSC指南没有就血管 活性药物和糖皮质激素的使用时机提供明确建议，从而导致临床实践上的 差异。 治疗患者的临床医生认识到患者对脓毒性休克疗法的反应存在差异， 因此很难制定普遍的建议。 尽管存在这种可变性，但临床医生往往对管理 脓毒性休克患者的方案化方法感兴趣 目前的文献描述了从休克发作开始干预的时间和相互之间的治疗顺序。 临 床指标，包括去甲肾上腺素剂量要求或乳酸浓度，也被建议用千指导开始 时间。 本综述总结了有关开始血管加压药治疗和皮质类固醇时间的文献， 描述了当前文献中的空白，以及对这些治疗起始的考虑（图1)。 我们的目 标是为床边临床医生提供指导，以帮助进行适当时机的干预，以减少在血 流动力学治疗中花费的时间。 升压药治疗开始时间 SSC 指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管加压药。 当无法达 到目标平均动脉压(MAP)时，建议加用血管加压素而不是增加去甲肾上腺 素剂量。 对千尽管使用去甲肾上腺素和血管加压素但 MAP 水平仍不达标 的患者，肾上腺素是推荐的替代品。 尽管有足够的复苏，但在有心功能不 全和持续低灌注的脓毒性休克患者中，可在去甲肾上腺素的基础上加用多 巴酚丁胺。 尽管多巴胺以前在纠正低血压方面发挥了主要作用，但证据却 相反，与去甲肾上腺素相比，圣萃分析显示其病死率增加。 再加上高剂量 多巴胺对心肌的过度B刺激会导致不良心律失常，这限制了多巴胺在脓毒 性休克 中的应用，仅限千其他儿茶酚胺（去甲肾上腺素或肾上腺素）不可用 时。 虽然指南强烈推荐使用去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管活性 药物，但比较可用的二线药物的数据有限。 因此，应使用基千血管活性药 物治疗药理学、 所需药效学作用和患者特征的个体化方法来决定血管活性 药物治疗方案。 ＇ 虽然高剂量 儿茶酚胺的真正定义仍然存在争议，但有证据表明去甲肾