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清法在太阳温病中的运用 清法是中医常用的一种治疗方法。其主要作用是清热、泻火、凉血、解毒,使在里之热邪得以解除。用以治疗热证、火证、热甚成毒以及虚热等证。清法最早在《内经》中即有记载,《素问·至真要大论》中强调:“治诸胜复……热者寒之,温者清之”、“诸寒之而热者取之阴”等治则。而后又经张仲景、钱乙、刘完素、叶天士等后世医家的总结与创造,使清法逐步发展完善。最后清代医家程钟龄将其归入“八法”,并在临床上应用广泛。 而外感表证,由外感六淫所引起,一般认为多用汗法治疗,很少谈及清法,但事实上,外感表证的治疗中同样运用到清法。 1 大数据空间下太阳温病的病机 东汉张仲景所著之《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病……”,指出发热而渴,不恶寒,是由外感温热之邪所致太阳温病的特点,并论述其误治后的变证。温病虽非这一条原文讨论的重点,但通过分析可以看出,温病的病因病机、证候特征及治疗大法已体现于内,尤其在风温一再误治的描述中,充分体现了清热保津这一法则,在太阳温病治疗中的重要意义。无疑,这说明《伤寒论》对外感表证的治疗,清法已寓其中。 2 风与热、燥、寒相兼为病 清法主要针对火热病邪而设。而重视火热为病者,首推宋金时期河间学派的代表人物刘完素。对风、燥、湿、寒诸气与火热的关系,刘完素据《素问·热论》“伤于寒则为病热”,大倡“热病只能作热治,不能从寒医”,提出了著名的“六气皆能化火”之说。他强调风、湿、燥、寒诸气在病理变化过程中,皆能化热生火,而火热也往往是产生风、湿、燥、寒的原因之一。认为外感六淫之邪,火热为病最多,治疗当以寒凉发表攻里,表里分治。如刘完素认为风属木,木能生火,且风可助火,而火热又可生风,“热则风动”,风与热多相兼为病,故治疗时他主张用清凉之剂,即《素问》所谓“风淫于内,治以辛凉”的原则,创辛凉解表一法;刘完素认为湿虽为阴邪,在五行属土,但火热可生土湿,所以他说“夫诸湿者,湿为土气,火热能生土湿也。故夏热则万物湿润,秋凉则湿物燥干也。湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不得宣通,即停滞而生水湿也”。反之,他又认为“积湿成热”,且湿热相兼为病,其论水肿时就指出“诸水肿者,湿热之相兼也”,故其治疗时主张用辛苦寒药为君;对于燥与火热的关系,刘完素指出“燥渴之为病也,多兼于热”,“风热胜湿为燥”,“燥干者,今肺之本燥,金受热化,而成燥也”,“火热极甚,水液干而不润于身,皮肤乃启裂,手足有如斧伤而深二三分者”。即热盛津伤亦可成燥,二者又易相兼为病,故燥与火热也有相当密切的关系。据此,刘完素提出了“宜开通道路,养阴退阳,凉药调之,慎毋服乌附之药”的治疗原则;寒与火热之气,一为纯阴,一为纯阳,水火难融,二者不可相兼为病。但二者仍有一定关系,刘完素指出,若由于感冒寒邪,或内伤生冷,使“冷热相并”,均能使“阳气怫郁,不得散”而生热,不可便认为寒,而“当以成证辨之”。即伤于寒邪,由于阳气怫有郁,也可化生热证。 由此可见刘完素治疗六气为病,很重视风、湿、燥、寒与火热的关系。其在《宣明论方》中所举方药,颇能反映这一特点。如风邪为病,创立防风通圣散,一以祛风,二以泻火,盖风生于热,以热为本,以风为标之故。 3 从“汗”的用药特性,看“炎”的治疗原则 至明清时期,温病学派逐渐形成,这是一个以研究外感温热病为中心课题的学术流派。温病大家叶天士接受了吴又可温邪从口鼻而入的观点,并观察到温病初起有表证阶段的存在,根据肺主卫、外合皮毛的理论,提出“温邪上受,首先犯肺”的认识,并总结出“在卫汗之可也”的治疗原则,此处的“汗”并非《伤寒论》中的辛温发汗之法,而是用辛凉透达之剂,即用辛散的药物和清解的药物合用,以宣散外邪。其中虽已用到清法,但注意所用清热药物不能过于寒凉,只能是轻清疏泄之品。 而另一温病学派的著名医家吴鞠通,则确立了清热养阴的基本大法。温为阳邪,最宜化燥,故应时刻顾其津液,因此他有“温病忌汗”之说,认为“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语”。而对叶天士认为温邪在肺,其合皮毛,用辛凉轻剂的治疗观点,吴鞠通结合自己的临床实践,总结出桑菊饮之辛凉轻剂、银翘散之辛凉平剂、白虎汤之辛凉重剂等三法,以解散肺卫之邪。 4 清热治感冒方 现代有人研究认为,感冒有表证者,也可以用清法。表证,不一定是表寒,也可能是感暑或燥等。可分别原因,加用解表药物,或荆防,或香薷,或桑杏等等。越有表实之证,就会越有里热的堆积,各脏腑之热就越易生成,“汗出而解”固属应该,但一般来诊的感冒病人中,病程绝大部分在1天以上,里热多少有之,故亦当清其里热。有的清热药物,本身就又具有解表的功能,如金银花、连翘等。并认为清热治疗感冒,原则上可以用于各型各期,但感冒一般被认为是常见的“小病”。因此用药宜轻,用不着苦寒重剂,而可用辛凉或甘寒清热