8形贯穿缝合治疗痔上黏膜环切术后残余痔核及皮鲟32例.docxVIP

8形贯穿缝合治疗痔上黏膜环切术后残余痔核及皮鲟32例 2004年至2009年，共对32例剩余痔疮和皮肤瘤患者进行了“8”形穿孔切除（pph）。现报告如下。 1 数据和方法 1.1 制定治疗标准 本组男18例, 女14例;年龄 (49±6) 岁。按2004年中华医学会外科学分会制订的痔治疗暂行标准, 本组32例均为重度痔及混合痔患者, 其中Ⅲ度19例, Ⅳ度13例, 均有1～3枚不同程度的较大痔核或皮赘脱垂, 合并肛裂1例。 1.2 “8”形缝合部位的确定 术前清洁灌肠, 32例均采用骶管麻醉或连续硬膜外麻醉, 均按PPH标准方法手术, 均在齿状线上3 cm单荷包缝合。在吻合器击发完毕后取出环形肛管扩张器, 均有痔核或皮赘残留, 将肛管扩张器及肛镜缝扎器再次放入肛门, 观察残余脱垂痔核或皮赘与PPH吻合口线的对应位置, 确定“8”形缝合部位。于残余脱垂痔核或皮赘相对应的PPH吻合口上方约1 cm处的直肠黏膜平行于吻合口进、出针, 于吻合口下方相对应的直肠黏膜平行进、出针, 完成“8”形贯穿缝合, 收紧缝线并打结, 牵引悬吊残余痔核及皮赘, 使之还纳于肛门内。 2 不同部位缝合使用药物 本组32例手术均成功。切除直肠黏膜均为环行, 宽 (2.5±0.6) cm, 吻合口距齿状线上2 cm内。“8”形缝合1、2、3处者分别为19、8、5例, 其中同一部位缝合2次者4例、3次者1例。术后悬吊、还纳效果理想, 肛门外观较满意。无术后出血、肛门疼痛、肛门狭窄等并发症, 均未使用止痛药物。本组平均随访1 a, 8例有术后肛门下坠感, 余均无不适。 3 齿状线线下切口的手术效果 影响PPH术悬吊效果的两大因素是切除黏膜环的宽度和固定的位置。目前认为切除黏膜宽度为2～3 cm、吻合线距齿状线上2 cm即可有较为满意的悬吊效果。但国内大多数患者因病程较长, 直肠黏膜脱垂较为明显, 肛垫因长时间暴露于体外形成肥大的外痔和皮赘, 使部分患者PPH术后仍残余外痔或皮赘, 影响PPH术疗效。鉴此, 许多临床医生在PPH术完成前, 用电刀或其他传统切除的方法来处理残余脱垂的痔核及皮赘, 以取得理想的肛门外形。我们初期开展该手术时也同样处理, 但因齿状线下肛门皮神经丰富, 患者术后均有较明显的疼痛, 甚至需注射止痛剂, 同时延长了患者的住院时间。这使PPH术失去了其最大优势——无痛或少痛。 我们采用的“8”形贯穿缝合法, 不但能将残余的痔核及皮赘再度悬吊肛管内, 使肛门有较为理想的外观, 同时也保留了PPH手术后微痛或无痛的优点。本组无手术并发症, 随访1 a, 疗效满意。我们体会手术时应注意以下几点:①切除黏膜的宽度要足够 (2～3 cm) , 且吻合口距齿状线的距离在2 cm内。过高 (2 cm) 即使缝合也很难达到悬吊效果, 过低 (吻合口在齿状线上0.5 cm) 易使缝合延伸到齿状线以下的肛管, 导致术后疼痛。吻合口的最佳位置应在齿状线上1～2 cm。②“8”形缝合时吻合口上方进针点最好距吻合线上1 cm, 下方进针点要尽可能远离吻合口, 但不可缝合到齿状线以下, 以达到最大的黏膜悬吊牵拉效果。③缝合的宽度应超过痔核或皮赘基底的宽度, 缝合的深度在吻合口线上方应深达肌层, 以起到将吻合口下方的黏膜向上悬吊固定的作用;在吻合口下方应掌握在直肠黏膜下层的中下层。④对于多个脱出的痔核或皮赘可行多点缝合。本组1例最多缝合3点, 无肛门狭窄。同一部位1次缝合效果不佳者可行2、3次缝合, 以达到理想的悬吊、还纳效果。 总之我们认为, 对于PPH术后残留脱出的痔核或皮赘, 采用“8”形贯穿缝合法既遵循了PPH术的原则和技术优势, 又突破了原技术的局限, 是PPH术简便实用、安全有效的补救措施。